Апелляционное определение СК по гражданским делам Санкт-Петербургского городского суда от 05 июня 2017 г. по делу N 33-9617/2017

Судебная коллегия по гражданским делам Санкт-Петербургского городского суда в составе

председательствующего

Охотской Н.В.

судей

Кордюковой Г.Л.,

Малининой Н.Г.

с участием прокурора

Штыга Т.В.

при секретаре

Дарбаковой Н.Н.

рассмотрела в открытом судебном заседании 05 июня 2017 года апелляционное представление Прокурора Красносельского района Санкт-Петербурга на решение Красносельского районного суда Санкт-Петербурга от 13 октября 2016 года по гражданскому делу N ... по иску Прокурора Красносельского района Санкт-Петербурга, действующего в защиту интересов Волковой К. Н., к Санкт-Петербургскому государственному бюджетному учреждению здравоохранения Городская поликлиника N ... Правительства Санкт-Петербурга о компенсации морального вреда.

Заслушав доклад судьи Охотской Н.В., объяснения Волковой К.Н., поддержавшей доводы апелляционного представления, представителя Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения Городская поликлиника N ... Правительства Санкт-Петербурга - Курилик С.И., возражавшей против доводов апелляционного представления, прокурора, полагавшего решение суда подлежащим отмене и поддержавшего доводы апелляционного представления, судебная коллегия по гражданским делам Санкт-Петербургского городского суда

УСТАНОВИЛА:

Прокурор Красносельского района Санкт-Петербурга обратился в Красносельский районный суд Санкт-Петербурга в защиту интересов Волковой К.И. с иском к ответчику о компенсации морального вреда в размере " ... " рублей, взыскании государственной пошлины.

В обоснование исковых требований указано, что в период с 22 апреля 2014 года по 20 мая 2014 года Волковой К.И. была оказана некачественная медицинская помощь, выразившаяся в образовании постиньекционной флегмоны правого коленного сустава, которая требовала лечения длительное время.

В судебном заседании истец, представитель истца поддержали исковые требования. Волкова К.Н. пояснила, что 22 апреля 2014 года ей была выполнена блокада правого коленного сустава; 08 мая 2014 года она повторно обратилась с жалобой к ответчику из-за наличия боли и отека; была госпитализирована в СПб ГБУЗ "ГБ N ... ", где находилась с 08 мая 2014 года по 20 мая 2014 года, выписана па амбулаторное лечение в ВПО N ... по месту жительства, где лечилась с 21 мая 2014 года по 05 сентября 2014 года, к труду выписана с 06 сентября 2014 года. Считает, что ее лечение связано с некачественным оказанием медицинской помощи врачом- хирургом СПБ ГБУЗ Городская поликлиника N ... КH.

Решением Красносельского районного суда Санкт-Петербурга от 13 октября 2016 года в удовлетворении исковых требований Прокурора Красносельского района Санкт-Петербурга в защиту интересов Волковой К.И.отказано.

Не согласившись с постановленным судом решением, прокурор Красносельского района Санкт-Петербурга подал апелляционное представление, в котором просил отменить решение суда первой инстанции, поскольку оно постановленопри неправильном установлении обстоятельств, имеющих значение для дела, и принять по делу новое решение об удовлетворении заявленных исковых требований.

Изучив материалы дела, обсудив доводы апелляционного представления, проверив законность и обоснованность решения суда в пределах доводов представления в соответствии со статьей 327.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия приходит к следующему.

В соответствии с пунктами 1, 2, 3 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 19 декабря 2003 года N 23 "О судебном решении", решение должно быть законным и обоснованным (часть 1 статьи 195 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

Решение является законным в том случае, когда оно принято при точном соблюдении норм процессуального права и в полном соответствии с нормами материального права, которые подлежат применению к данному правоотношению, или основано на применении в необходимых случаях аналогии закона или аналогии права (часть 1 статьи 1, часть 3 статьи 11 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

Решение является обоснованным тогда, когда имеющие значение для дела факты подтверждены исследованными судом доказательствами, удовлетворяющими требованиям закона об их относимости и допустимости, или обстоятельствами, не нуждающимися в доказывании (статьи 55, 59 - 61, 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации), а также тогда, когда оно содержит исчерпывающие выводы суда, вытекающие из установленных фактов.

По мнению судебной коллегии, обжалуемое решение Красносельского районного суда Санкт-Петербурга от 13 октября 2016 года вышеуказанным требованиям соответствует.

Под качеством медицинской помощи понимается совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата (пункт 21 статьи 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Согласно части 2 и части 3 статьи 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

Судом в процессе рассмотрения дела установлено, что 22 апреля 2014 года в хирургическом отделении взрослого поликлинического отделения N ... Волковой К.И. была проведена врачом-хирургом К околосуставная (не внутрисуставная) параартикулярная блокада правого коленного сустава с соблюдением асептики при выполнении инъекции, назначена явка на осмотр к врачу-хирургу на 28 апреля 2014 года.

28 апреля 2014 года Волкова К.И. па приеме у врача отметила уменьшение болей в суставах и боле активное движение суставов (имеется запись в амбулаторной карте).

03 мая 2014 года Волкова К.И. обратилась к врачу-терапевту с жалобами на повышенную температуру, першение в горле и ухудшение общего состояния. При осмотре врачом-терапевтом пациенту был поставлен диагноз: острая ротовирусная инфекция с явлениями фарингита, воспаление верхних дыхательных путей, выдан больничный лист, проведена противовоспалительная терапия с 03 апреля 2014 года по 06 апреля 2014 года.

06 мая 2014 года Волкова К.И. обратилась за консультацией к заведующему хирургическим отделением поликлиники Т по поводу жалоб на боли, отек и ограничение движений в правом коленном суставе, связывая эти явления с проведенной 22 апреля 2014 года блокадой коленного сустава. После проведения блокады прошло 14 дней.

Т на приеме произведен осмотр Волковой К.И. и поставлен диагноз: острый гоноартроз справа, даны рекомендации и проведено лечение у врача-хирурга.

08 мая 2014 года Волкова К.И. обратилась к врачу-хирургу с жалобами на продолжающиеся боли, отеки и ограничение движений в правом коленном суставе. На момент обращения у пациентки не были купированы признаки ОРВИ и фаренгита, наблюдались остаточные явления, Волковой К.И. выдано направление на госпитализацию в городскую больницу N ... , где ей поставлен диагноз: постинъекционная флегмона области правого коленного сустава, произведено вскрытие и дренирование флегмоны.

Волкова К.И. выписана из стационара 20 мая 2014 года.

21 мая 2014 года посетила врача-хирурга взрослого поликлинического отделения N ... , во время которого жаловалась на наличие большой раны в области колена. По результатам приема в области сустава зафиксировано наличие длинной раскрытой рапы с серозно-гнойными отделениями. Больничный лист продлен на 15 дней и назначена явка на прием к врачу-хирургу 23 мая 2014 года.

23 мая 2014 года на приеме у врача-хирурга истице удалены две лигатуры. В дальнейшем также неоднократно удалялись легатурные узлы (08 августа 2014 года, 27 августа 2014 года, 01 сентября 2014 года, 10 октября 2014 года).

Представитель ответчика в судебном заседании суда первой инстанции пояснил, что, согласно материалам медицинской документации на пациента, врачами-хирургами поликлиники проводилась обработка, перевязка раны с введением турунд с лекарственными средствами, проводилась восстановительная терапия (прием хондропротекторов, витаминных комплексов, физиотерапевтические процедуры, лечебная физкультура, массаж, занятия в бассейне); по направлению учреждения была проведена рентгенотерапия па базе Мариинской больницы; однако, гнойные отделения из раны продолжались. 06 сентября 2014 года рана зарубцевалась и Волкова К.И. была выписана к труду.

10 октября 2014 года Волкова К.И. вновь обратилась к врачу-хирургу с жалобой на новые гнойные отделения. Был установлен диагноз: лигатурный свищ операционной раны правого коленного сустава.

Врачом удалена лигатура, промыта и очищена рана, введена турунда с лекарственным препаратом.

17 февраля 2015 года на приеме врачом-хирургом опять была удалена лигатура, а 05 марта 2015 года был вскрыт еще один лигатурный свищ с гнойным отделением и проведено лечение.

21 июля 2015 года Волкова К.М. обратилась за консультацией к оперировавшему ее врачу-хирургу Городской больницы N ... , которым при осмотре был поставлен диагноз: лигатурный свищ правого коленного сустава. Было также произведено удаление лигатуры, наложена асептическая повязка и с целью уточнения диагноза Волковой К.И. рекомендовано проведение спиральной компьютерной томография правого коленного сустава (СКТ).

23 июля 2015 года СКТ проведена в ООО "Диагностический центр "Энерго". Компьютерно-томографическое исследование установило наличие постоперационных рубцовых изменений в мягких тканях коленного сустава по передней поверхности, на фоне которых нельзя исключить наличие свищевого хода.

21 октября 2014 года в амбулаторной карте Волковой К.И. врачом-терапевтом зафиксированы продолжающиеся воспалительные процессы верхних дыхательных путей в форме острого трахеита.

В судебном заседании прокурор представил дополнительную позицию в интересах Волковой К.И., полагая, что, при установлении наличия (отсутствия) вины ответчика, суд должен взять за основу заключение от 12 августа 2015 года, согласно которому из-за проведения блокады правого коленного сустава с нарушением методики у пациентки Волковой К.П. развилось осложнение в виде флегмоны, а врач-хирург К привлечен к дисциплинарной ответственности.

В материалы дела представлено экспертное заключение по случаю оказания медицинской помощи, составленное 12 августа 2015 года по инициативе администрации СПБ ГБУЗ "Городская поликлиника N ... ", на основании жалобы Волковой К.И.

Указанное заключение составлено заведующим хирургическим отделением СПБ ГБУЗ "Городская поликлиника N ... " Т, и из него следует, что врачом хирургом допущено несоблюдение методики проведения блокады правого коленного сустава, которое привело к развитию осложнений в виде флегмоны правого коленного сустава.

В судебном заседании Т полностью опроверг данное им ранее заключение, указав, что флегмона может образоваться на 2-3 день, но не на 7-8 день как у Волковой К.И., что этому способствовала ротовирусная инфекция, с учетом ее возраста. После операции по удалению флегмоны в СПб ГБУЗ "ГБ N ... " длительный процесс лечения был вызван тем, что ее организм не воспринял шовный материал, что привело к образованию лигатурных свищей, которые удалялись.

Проанализировав указанное выше заключение эксперта Т в совокупности с данными им показаниями, суд первой инстанции признал его недопустимым доказательством, поскольку данное заключение проведено по заданию СПБ ГБУЗ "ГПБ N ... " заведующим хирургическим отделением указанной поликлиники, которое подписано им как экспертом, однако соответствующих документов, подтверждающих наличие у него разрешений на производство медицинской экспертизы не представлено, в заключении не указано, какая медицинская документация исследовалась, несмотря на то, что пациенту проводилось лечение неоднократно различными медицинскими учреждениями и врачами; какие методики исследования и литература использованы; в заключении не указано по каким критериям врач пришел к указанным выводам.

В соответствии со ст. 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, содержание которой следует рассматривать в контексте с положениями п. 3 ст. 123 Конституции РФ и ст. 12 ГПК РФ, закрепляющих принцип состязательности гражданского судопроизводства и принцип равноправия сторон, каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Для правильного разрешения спора судом была назначена и проведена судебно-медицинская экспертиза, производство которой поручено экспертам СПб ГБУЗ "Бюро судебной медицинской экспертизы" Правительства Санкт-Петербурга.

По результатам судебно-медицинской экспертизы представлено заключение экспертов СПб ГУЗ "Бюро судебной медицинской экспертизы" Правительства Санкт-Петербурга N ... /вр, проведенного с 20 мая 2016 года по 08 июля 2016 года.

Согласно выводам комиссии судебно-медицинских экспертов, при лечении Волковой К.И. в СПб ГБУЗ "Городская поликлиника N ... " установленный в апреле 2014 года первичный диагноз "Деформирующий артроз правого коленного сустава 1-2 стадии" являлся правильным, что подтверждается характером жалоб пациентки и рентгенологическими данными на 17 марта 2014 года и на 05 июня 2014 года - на рентгенограмме правого коленного сустава в 2-х проекциях определяется сужение рентгенологической суставной щели с уплощением суставных поверхностей, заострение межмыщелкового возвышения. Лечение в виде выполнения околосуставной (параартикулярной) блокады правого коленного сустава с учетом выраженности патологического процесса являлось допустимым.

Более точно ответить о показаниях к выполнению параартикулярной блокады у Волковой К.И. не представляется возможным по причине отсутствия описания анамнеза заболевания, жалоб, объективных клинических данных, не проведения рентгенологического исследования перед выполнением манипуляции от 22 апреля 2014 года.

При оказании медицинской помощи Волковой К.И. в СПб ГБУЗ "Городская поликлиника N ... " был допущен следующий дефект оказания медицинской помощи: не выполнено рентгенологическое исследование правого коленного сустава перед проведением параартикулярной блокады от 22 апреля 2014 года.

Между недообследованием пациентки перед проведением манипуляции и развитием осложнений причинно-следственная связь отсутствует поскольку это не могло явиться причиной развития флегмоны правого коленного сустава.

В связи с тем, что в медицинской документации отсутствует подробное описание манипуляции от 22 апреля 2014 года, а именно: не указано место вкола для введения лекарственных препаратов (дипроспана и лидокаина), глубина введения, а также с учетом сроков развития гнойных осложнений - флегмоны правого коленного сустава (03 мая 2014 года) на фоне ослабления защитных сил организма (течение острой респираторной вирусной инфекции) при отсутствии жалоб на момент контрольной явки от 28 апреля 2014 года убедительно высказаться о наличии возможных нарушений техники (дефектах оказания медицинской помощи) выполнения параартикулярной блокады не представляется возможным.

Кроме того, имеются дефекты ведения медицинской документации - записи врача-хирурга крайне неразборчивые, малоинфрмативные. Эти дефекты не находятся в причинно-следственной связи с развитием осложнений.

В настоящее время, с учетом характера жалоб, объективных и рентгенологических данных (на рентгенограмме коленного сустава от 03 июня 2016 года имеется субхондральный склероз слабой выраженности, суставная щель сохранена, равномерна, явления деформирующего артроза 1 стадии) Волковой К.Н. в связи с наличием у нее деформирующего остеоартроза правого коленного сустава требуется консервативное лечение в объеме курсов физиотерапии, лечебной физкультуры, витаминотерапии, хондропротекторов, ношения надколенника в объеме, устанавливаемом лечащим врачом, осуществляющим динамическое наблюдение пациентки.

Поскольку деформирующий артроз (воспалительные изменения суставов) является хроническим, прогрессирующим заболеванием высказаться о "законченности" лечения не представляется возможным.

Оснований не доверять выводам указанной судебной экспертизы у суда первой инстанции не имелось, поскольку она назначена и проведена в соответствии с нормами действующего законодательства, доказательств, указывающих на недостоверность проведенной экспертизы, либо ставящих под сомнение их выводы, истцом не представлено.

Доводы прокурора, высказанные в суде апелляционной инстанции, о том, что заключение носит вероятностный характер и не может служить достаточным доказательством отсутствия вины ответчика судебная коллегия полагает несостоятельными.

В судебном заседании судебной коллегии по ходатайству стороны истца был допрошен член комиссии экспертов - эксперт Ш

Согласно пояснениям эксперта, он поддержал сделанные им выводы, а также пояснил, что из медицинской документации, представленной на исследование, не следует, что инъекция была сделана не правильно, никакой достоверной связи между инъекциями и инфекциями, которые развиваются в случае после введения инъекции, не установлено. Нарушения техники ввода инъекции в данном случае не установлено. Инфекция в организме возникла спустя две недели после введения препарата, что свидетельствует об индивидуальных особенностях организма, медицинская помощь была оказана пациентке должным образом, последствия наступления инфекции можно расценивать как осложнения ОРВИ и реактивное воспаление могло вызвать осложнения и сильные боли в области инъекции.

Согласно разъяснениям, изложенным в п. 7 Постановления Пленума Верховного Суда РФ N 23 "О судебном решении" судам следует иметь в виду, что заключение эксперта, равно как и другие доказательства по делу, не являются исключительными средствами доказывания и должны оцениваться в совокупности со всеми имеющимися в деле доказательствами (статья 67, часть 3 статьи 86 ГПК РФ). Оценка судом заключения должна быть полно отражена в решении. При этом суду следует указывать, на чем основаны выводы эксперта, приняты ли им во внимание все материалы, представленные на экспертизу, и сделан ли им соответствующий анализ.

По смыслу положений ст. ст. 55, 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации экспертное заключение является одним из видов доказательств по делу, поскольку оно отличается использованием специальных познаний и научными методами исследования.

Тем не менее, суд при наличии в материалах рассматриваемого дела заключения эксперта не может не оценивать иные, представленные по делу доказательствами, в связи с чем, законодателем в ст. 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации закреплено правило о том, что ни одно доказательство не имеет для суда заранее установленной силы, а в положениях ч. 3 ст. 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации отмечено, что заключение эксперта для суда необязательно и оценивается наряду с другими доказательствами.

Выводы экспертов могут быть определенными (категоричными), альтернативными, вероятными и условными.

Определенные (категорические) выводы свидетельствуют о достоверном наличии или отсутствии исследуемого факта.

Экспертное заключение оценивается судом по его внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании каждого отдельно взятого доказательства, собранного по делу, и их совокупности с характерными причинно-следственными связями между ними и их системными свойствами.

Суд оценивает экспертное заключение с точки зрения соблюдения процессуального порядка назначения экспертизы, соблюдения процессуальных прав лиц, участвующих в деле, соответствия заключения поставленным вопросам, его полноты, обоснованности и достоверности в сопоставлении с другими доказательствами по делу.

Вышеназванное заключение экспертов было оценено судом по правилам ч. 3 ст. 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации в совокупности с иными представленными суду доказательствами, в связи с чем, судом первой инстанции сделан верный вывод об отсутствии оснований для возложения на ответчика ответственности по возмещению истцу вреда, является правомерным, по мотиву не установления причинно-следственной связи между действиями ответчика по оказанию медицинской помощи и наступившими для истца последствиями.

Доводы апелляционного представления, направленные на несогласие с заключением судебной экспертизы являются несостоятельными, так как оснований не доверять указанному заключению экспертов не имеется, поскольку оно является допустимым по делу доказательством, эксперты предупреждены об уголовной ответственности по статье 307 УК РФ за дачу заведомо ложного заключения, в состав комиссии входили компетентные эксперты, обладающие медицинскими познаниями, имеющие большой стаж работы, их заключение подробно мотивировано, выводы экспертов основаны на материалах дела и медицинских документах, эксперты не заинтересованы в исходе дела.

Иные доводы апелляционного представления сводятся к несогласию с оценкой представленных доказательств, данной судом первой инстанции, и не могут служить основанием к отмене обжалуемого решения.

Так, согласно положениям ст. ст. 56, 59, 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации суд определяет, какие обстоятельства имеют значение для дела, какой стороне их надлежит доказывать, принимает только те доказательства, которые имеют значение для рассмотрения и разрешения дела, оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств, никакие доказательства не имеют для суда заранее установленной силы.

Оценка представленных сторонами доказательств по делу и добытых судом дана по правилам ст. 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации.

Разрешая по существу заявленные исковые требования, суд первой инстанции руководствовался положениями статей 150, 151, 1064, 1068, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации, статей 79, 98, Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и, оценив представленные в материалы дела доказательства в их совокупности в соответствии с требованиями статьи 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, пришел к обоснованному, по мнению судебной коллегии, выводу об отсутствии оснований для их удовлетворения, поскольку дефектов оказания медицинской помощи, равно как и наличия причинно-следственной связи между лечением в клинике ответчика и наступившими последствиями установлено не было.

Проверив дело с учетом требований ст. 327.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия с указанными выше выводами суда первой инстанции соглашается и полагает, что, разрешая спор сторон, суд правильно оценил собранные по делу доказательства, верно определилюридически значимые по делу обстоятельства, правильно оценил все доводы сторон и вынес решение для отмены которого оснований, предусмотренных ст. 330 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, не имеется.

Руководствуясь ст. 328 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия

ОПРЕДЕЛИЛА:

Решение Красносельского районного суда Санкт-Петербурга от 13 октября 2016 года оставить без изменения, апелляционное представление Прокурора Красносельского района Санкт-Петербурга - без удовлетворения.

Председательствующий:

Судьи: