Приложение N 7. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Информация об изменениях:

Постановлением губернатора Костромской области от 26 июня 2013 г. N 111 настоящее приложение дополнено приложением N 7

Приложение N 7

к административному регламенту

предоставления департаментом образования и науки Костромской области

государственной услуги "Лицензирование образовательной деятельности

Образовательных учреждений, расположенных на территории Костромской области

(за исключением Образовательных учреждений, указанных в подпункте 24 статьи 28

Закона Российской Федерации от 10 июля 1992 года N 3266-1 "Об образовании"),

лицензирование образовательной деятельности организаций,

которые расположены на территории Костромской области и структурные подразделения

которых осуществляют реализацию программ профессиональной подготовки"

                                                               УТВЕРЖДЕНА

                                                                 приказом

                                         Министерства образования и науки

                                                     Российской Федерации

                                                     от 11.12.2012 N 1032

                                                                    Форма

                                                  _______________________

                                       наименование лицензирующего органа

                                  Заявление

                 о переоформлении лицензии на осуществление

                      образовательной деятельности

      Прошу  переоформить  лицензию(и)  на осуществление  образовательной

деятельности (или приложение(я) N________________________________________

к     лицензии    на    осуществление    образовательной    деятельности)

от "__"_______ 20__ г. N_____ серия_______________ бланка,_______________

    (указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной

                                деятельности)*

выданную,________________________________________________________________

                         (наименование лицензирующего органа)

в связи с________________________________________________________________

     (указывается основание для переоформления лицензии на осуществление

                    образовательной деятельности)

Полное и  (в случае, если имеется)  сокращенное наименование (в том числе

фирменное наименование лицензиата)

_________________________________________________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата_________________________________

Место нахождения лицензиата______________________________________________

_________________________________________________________________________

           (указывается адрес места нахождения лицензиата)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

лицензиата_______________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер юридического лица

(ОГРН)___________________________________________________________________

Данные документа,  подтверждающего факт  внесения сведений  о юридическом

лице в Единый государственный реестр юридических лиц

_________________________________________________________________________

   (реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный

реестр  юридических лиц  с  указанием  адреса  места  нахождения  органа,

осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в

устав указываются реквизиты всех  соответствующих свидетельств о внесении

записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса

   места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика

_________________________________________________________________________

   Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе,

  реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата) по

                 следующим образовательным программам:

N п/п		Основные и дополнительные общеобразовательные программы
		вид образовательной программы (основная, дополнительная)	уровень (ступень) образовательной программы			наименование (направленность) образовательной программы		нормативный срок исполнения
1	2			3	4		5
1.
2.
3.

N п/п	Основные и дополнительные профессиональные образовательные программы
	наименование образовательной программы			уровень (ступень) образовательной программы		профессия, квалификация (степень, разряды) присваиваемая по завершении образования			вид образовательной программы (основная, дополнительная)		нормативный срок исполнения
	код		направления подготовки, специальности, профессии			код		наименование
1		2	3		4	5	6			7	8
1.
2.
3.

N п/п	Образовательные программы профессиональной подготовки
	код	наименование профессии
1	2	3
1.
2.
3.

Полное  и (в случае,  если  имеется)  сокращенное  наименование  и  место

нахождения филиала лицензиата **

_________________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

филиала лицензиата_______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные документа о  постановке лицензиата  на учет в  налоговом органе по

месту нахождения филиала

_________________________________________________________________________

__________________________________________________________________