Приложение N 1. Перечень дефектов и размеры санкций, предъявляемых страховыми медицинскими организациями к лечебно-профилактическим учреждениям за невыполнение договорных обязательств

Приложение N 1

к Положению

о вневедомственном контроле

качества медицинской помощи

в системе обязательного

медицинского страхования

Костромской области

Перечень
дефектов и размеры санкций, предъявляемых страховыми медицинскими организациями к лечебно-профилактическим учреждениям за невыполнение договорных обязательств

Таблица 1.

Дефекты, выявляемые при проведении медико-экономического контроля
N	Дефекты	Последствия	Код отказа объединенного формата обмена данных *	Основание для МЭЭ
1.	Включение в счет и реестр застрахованных одного страхового случая, услуги два и более раз (дублирование), а также включение медицинской помощи, оказанной пациенту: - в поликлинике, в период его пребывания в круглосуточном или в дневном стационаре; - в дневном стационаре, в период его пребывания в круглосуточном стационаре	Отклонение от оплаты записей-дублей	2 (э)	Да
2.	Включение в счет и реестр застрахованных видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС (неверный код МКБ, профиль медицинской помощи, не входящий в программу ОМС), а также видов медицинской помощи, оплата которых производится за счет других источников.	Отклонение от оплаты	64 (э)	Нет
3.	Включение в счет и реестр застрахованных медицинской помощи при отсутствии или окончании срока действия лицензии на данный(ые) вид(ы), в т.ч. при отсутствии определенного вида медицинской помощи, по которому предъявлен счет	Отклонение от оплаты	8 (м)	Нет
4.	Включение в счет и реестр застрахованных категорий граждан, не подлежащих страхованию по ОМС на территории Российской Федерации	Отклонение от оплаты	4(э)	Нет
5.	Включение в счет и реестр застрахованных оказанной медицинской помощи по тарифам, не соответствующим утвержденным	Отклонение от оплаты, возврат в ЛПУ, исправление тарифа	8(э)	Нет
6.	Неполное или неверное заполнение полей идентификации пациента *	Отклонение от оплаты, возврат в ЛПУ, исправление полей	16(э)	Нет
7.	Пациент не найден в базе застрахованных *	Отклонение от оплаты, возврат в ЛПУ	1(э)	Нет
8.	Неправильно указана СМО	При совпадении серии/номера полиса, ФИО, д/р - принятие к оплате, при невозможности идентифицировать - отклонение от оплаты.	128 (э)	Нет
9.	Недействующий полис ОМС на момент лечения *	Принятие к оплате / Отклонение от оплаты (см. прим)	4(э)	Нет
10.	Диагноз не соответствует полу, возрасту пациента. Возраст пациента не соответствует профилю оказанной медицинской помощи	Отклонение от оплаты.	16 (м)	Да
11.	Диагноз не соответствует профилю оказанной медицинской помощи.	Отклонение от оплаты.	32 (м)	Да
12.	Несвоевременное представление реестра *	Отклонение от оплаты	32(э)	Нет

* Примечания:

- по п. 6. Отклонение от оплаты производится при невозможности идентифицировать пациента как застрахованного в данной СМО и/или при неверном заполнении полей, обязательных к заполнению согласно объединенному формату обмена данных для ЛПУ, СМО и КОФОМС по выписке и проверке реестров пролеченного населения в системе ОМС.

- по п. 7. При предъявлении счета и реестра за неработающего гражданина, подлежащего страхованию на основании Государственного контракта ОМС неработающего населения, производится оплата лечения с одновременным присвоением серии/номера полиса ОМС для гражданина (резервирование). Данное условие соблюдается при внесении соответствующих норм в договор (Контракт) ОМС неработающих граждан. В противном случае, оплата не производится.

- по п. 9. В случае если лечение начато до получения ЛПУ подтверждения недействительности страхового медицинского полиса, медицинская помощь подлежит оплате СМО, выдавшей полис, действующий на момент оказания услуги.

- по п. 12. Срок предъявления счетов и реестров к оплате определяется договором на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС.

Таблица 2.

Дефекты, выявляемые при проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.
N	Дефекты	Санкции	Вид экспертизы
1.	Дефекты, ограничивающие доступность медицинской помощи
1.1.	Необоснованный отказ пациенту в оказании медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой ОМС, не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания	10 МРОТ	Целевая ЭКМП, по заявлению застрахованного, уполномоченных представителей
1.2.	Необоснованный отказ пациенту в оказании медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой ОМС, повлекший за собой: 1) причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания 2) возникновение нового заболевания 3) смерти	1) 100 МРОТ 2) 250 МРОТ 3) 1000 МРОТ, направление материалов проверки в органы прокуратуры	Целевая ЭКМП, по заявлению застрахованного, уполномоченных представителей
1.3.	Необоснованный отказ пациенту в замене лечащего врача (в т.ч. выбор медицинской организации)	50% от стоимости лечения - по законченному случаю, 10 МРОТ - при обращении в ЛПУ, но отказе лечиться у врача (в ЛПУ)	Целевая ЭКМП, по заявлению застрахованного, уполномоченных представителей
1.4.	Взимание платы с застрахованного (в рамках ДМС или в виде оказания платных услуг) за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС, как представленную, так и не представленную к оплате страховщику по "счету", за исключением случаев предоставления медицинских услуг за плату в порядке, предусмотренном постановлением администрации Костромской области от 16 сентября 2008 года N 329-а "Об организации предоставления платных медицинских услуг"	Штраф - 100% от стоимости лечения; по заявлению застрахованного (представителя) - заявление в суд (либо претензионно) о взыскании стоимости лечения в пользу застрахованного	Целевая ЭКМП - по заявлению застрахованного, уполномоченных представителей
1.5.	Приобретение пациентом лекарственных средств и изделий медицинского назначения, необходимых для лечения в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в "Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств", "Формуляр лечения стационарного больного", согласованного и утвержденного в установленном порядке	Штраф - 50% от стоимости лечения; по заявлению застрахованного (представителя) - заявление в суд (либо претензионно) о взыскании стоимости лекарственных средств в пользу застрахованного	Целевая ЭКМП - по заявлению застрахованного, уполномоченных представителей
1.6.	Нарушение права застрахованного в медицинском учреждении на: - добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство (в том числе информирование о диагнозе, возможном риске, последствиях и результатах лечения); - отказ от медицинского вмешательства; - получение копий медицинской документации; - допуск адвоката и священнослужителя и других прав, предусмотренных ст. 30 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан	15 % стоимости лечения	Плановая, целевая ЭКМП.
2.	Дефекты процесса оказания медицинской помощи
2.1.	Ненадлежащее и несвоевременное выполнение или невыполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, повлекшее: 1) ухудшение состояния здоровья пациента, инвалидизацию, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания 2) летальный исход	1) 75 % стоимости лечения 2) 100 % стоимости лечения	Плановая, целевая ЭКМП.
2.2.	Невыполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, приведшее: 1) к ухудшению состояния здоровья пациента, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания, 2) инвалидизации, 3) летальному исходу	1) 50 % стоимости лечения 2) 75% стоимости лечения 3) 100 % стоимости лечения	Плановая, целевая ЭКМП.
2.3.	Ненадлежащее, несвоевременное выполнение или невыполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, в том числе приведшее к удлинению сроков лечения в амбулаторно-поликлинических условиях или в стационаре	50 % стоимости лечения	МЭЭ, плановая, целевая ЭКМП.
2.4.	Выполнение сверх стандартов медицинской помощи и неоправданных с клинической точки зрения исследований и вмешательств, приведшее к удлинению сроков лечения, удорожанию стоимости лечения	50 % стоимости лечения	МЭЭ, плановая, целевая ЭКМП.
2.5.	Необоснованное выполнение исследований и вмешательств, не предусмотренных клиническими протоколами и/или медико-экономическими стандартами и приведшее к ухудшению состояния пациента, осложнениям течения заболевания, удорожанию стоимости лечения, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания	100 % стоимости лечения	Плановая, целевая ЭКМП.
2.6.	Повторное обоснованное обращение пациента за медицинской помощью по поводу того же заболевания, а также преждевременное прекращение лечения при недостижении клинического эффекта и/или утяжелении течения заболевания (кроме документально оформленных случаев прекращения лечения по инициативе пациента), повлекшие повторное обращение за медицинской помощью по тому же заболеванию в течение - 10 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 30 дней со дня завершения лечения в стационаре	100 % стоимости лечения	МЭЭ, плановая ЭКМП.
2.7.	Возникшие в период лечения больного в медицинском учреждении травмы, ожоги, внутрибольничные инфекции и другие состояния, расцениваемые как ятрогения	100 % лечения последствий ятрогении	Плановая, целевая ЭКМП, в том числе по заявлению застрахованного.
2.8.	Нарушение преемственности в лечении, приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья пациента	50 % стоимости лечения	Плановая, целевая ЭКМП.
2.9.	Госпитализация без медицинских показаний (необоснованная госпитализация) пациента, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях или в дневном стационаре	100 % стоимости лечения	Плановая, целевая ЭКМП.
2.10.	Госпитализация пациента, медицинская помощь которому должна или могла быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация)	100% разницы стоимости медицинской услуги соответствующего профиля лечебного отделения* * профильность определяется с учетом схемы взаимосвязей перечней болезней и состояний пациентов, специальностей врачей и профилей отделений стационаров	Плановая, целевая ЭКМП.
2.11.	Необоснованное удлинение сроков лечения (увеличение количества услуг, посещений, койко-дней, пациенто-дней), не связанное с проведением диагностических, лечебных мероприятий, оперативных вмешательств при: - отсутствии соответствующих записей в медицинской документации, подтверждающих необходимость проведения медицинских мероприятий - в пределах сроков установленных в клинических протоколах и/или медико-экономических стандартах; - при превышении сроков лечения, более чем на 3 дня, относительно сроков лечения, установленных в клинических протоколах и/или медико-экономических стандартах	Разница между всей предъявленной стоимостью лечения и стоимостью лечения со дня поступления до дня оказания последних лечебных мероприятий.	МЭЭ, плановая, целевая ЭКМП.
3.	Организационные нарушения, затрудняющие проведение экспертизы:
3.1.	Отказ администрации медицинского учреждения в проведении вневедомственной экспертизы, предусмотренной договором и Положением о вневедомственном контроле качества медицинской помощи	100% стоимости медицинских услуг, подлежащих экспертизе	МЭЭ, плановая, целевая ЭКМП
3.2.	Отсутствие первичной медицинской документации без уважительных причин	100 % стоимости лечения	МЭЭ, плановая, целевая ЭКМП
	Отсутствие медицинской карты стационарного больного (учетная форма N 003/у) и отметки о причинах ее отсутствия, при предъявлении статистической карты выбывшего из стационара (учетная форма N 066/у), подтверждающей факт оказания стационарной помощи	50 % стоимости лечения	МЭЭ, плановая, целевая ЭКМП
	Отсутствие медицинской карты амбулаторного больного (учетная форма N 025/у) и отметки о причинах ее отсутствия, при предъявлении статистического талона, подтверждающего факт оказания амбулаторной помощи	10% стоимости лечения	МЭЭ, плановая, целевая ЭКМП
3.3.	Дефекты оформления первичной медицинской документации, приведшие к невозможности оценить динамику состояния пациента, объем и характер медицинской помощи	25 % стоимости лечения	МЭЭ, плановая, целевая ЭКМП
3.4.	Несоответствие данных реестра застрахованных и данных первичной медицинской документации	100 % стоимости лечения	МЭЭ, плановая, целевая ЭКМП
4.	Дефекты оформления учетных статистических форм отчетности
4.1.	Включение в счет-фактуру и реестр застрахованных фактически невыполненных: посещений, койко-дней, пациенто-дней (не подтвержденных первичной медицинской документацией)	100 % стоимости лечения	МЭЭ, плановая, целевая ЭКМП

Порядок
применения Перечня дефектов, предъявляемых страховыми медицинскими организациями к лечебно-профилактическим учреждениям за невыполнение договорных обязательств

1. При выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, качества и условий оказания медицинской помощи страховщик вправе частично или полностью не возмещать затраты медицинского учреждения по оказанию медицинских услуг.

2. Взаимные обязательства медицинских учреждений и страховщиков, следствием неисполнения которых является возможность частичной или полной неоплаты затрат по оказанию медицинских услуг, должны быть предусмотрены заключенными между ними Договорами.

3. Основанием для частичной или полной неоплаты медицинских услуг являются результаты соответствующей экспертизы контроля качества медицинской помощи, подтвержденные Актом ЭКМП, Актом МЭЭ, Актом МЭК при условии отсутствия разногласий по конкретному Акту.

4. Частичная или полная неоплата страховщиком медицинских услуг не освобождает медицинское учреждение от возмещения гражданину, застрахованному по ОМС, причиненного материального и/или морального вреда в порядке, установленном действующим законодательством РФ.

5. Распределение сумм штрафных санкций по соответствующим резервам СМО осуществляется согласно Положению об установлении порядка и условий формирования резервов, состава и норматива расходов на ведение дела страховыми организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, утвержденному приказом КОФОМС от 29 декабря 2007 г. N 303.