- Главная
- Приказ Минздрава РФ от 5 августа 2003 г. N 330 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 5. Инструкция по организации энтерального питания в лечебно-профилактических учреждениях
Приложение 5. Инструкция по организации энтерального питания в лечебно-профилактических учреждениях
Информация об изменениях:
Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26 апреля 2006 г. N 316 в приложение внесены изменения
См. текст приложения в предыдущей редакции
Приложение 5
Инструкция
по организации энтерального питания в лечебно-профилактических
учреждениях
(утв. приказом Минздрава РФ от 5 августа 2003 г. N 330)
С изменениями и дополнениями от:
26 апреля 2006 г.
Энтеральное питание - вид нутритивной терапии, при которой питательные вещества вводятся через желудочный (внутрикишечный) зонд при невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма естественным путем при ряде заболеваний.
В лечебно-профилактических учреждениях организацию энтерального питания осуществляют врачи анестезиологи-реаниматологи, гастроэнтерологи, терапевты, хирурги, фтизиатры, объединенные в бригаду нутритивной поддержки, прошедшие специальную подготовку по энтеральному питанию.
Приобретение питательных смесей для энтерального питания осуществляется в соответствии с Указаниями о порядке применения бюджетной классификации Российской Федерации, утвержденными приказом Министерства финансов Российской Федерации от 21 декабря 2005 г. N 152н (в соответствии с письмом Министерства юстиции Российской Федерации от 10 января 2006 г. N 01/32-ЕЗ приказ в государственной регистрации не нуждается) по статье 340 экономической классификации расходов бюджетов Российской Федерации "Увеличение стоимости материальных запасов" с отнесением питательных смесей для энтерального питания к разделу "медикаменты и перевязочные материалы.
Члены бригады нутритивной поддержки: проводят занятия по вопросам энтерального питания с врачами лечебно-профилактического учреждения; осуществляют консультативную помощь врачам других специальностей и анализ клинической и экономической эффективности энтерального питания больных.
Показания к применению энтерального питания
- белково-энергетическая недостаточность при невозможности обеспечения адекватного поступления нутриентов:
- новообразования, особенно локализованные в области головы, шеи и желудка;
- расстройства центральной нервной системы: коматозные состояния, цереброваскулярные инсульты или болезнь Паркинсона, в результате которых развиваются нарушения пищевого статуса;
- лучевая и химиотерапия при онкологических заболеваниях;
- заболевания желудочно-кишечного тракта: болезнь Крона, синдром мальабсорбции, синдром короткой кишки, хронический панкреатит, язвенный колит, заболевания печени и желчных путей;
- питание в пред- и послеоперационном периодах;
- травма, ожоги, острые отравления;
- осложнения послеоперационного периода (свищи желудочно-кишечного тракта, сепсис, несостоятельность швов анастомозов);
- инфекционные заболевания;
- психические расстройства: нервно-психическая анорексия, тяжелая депрессия;
- острые и хронические радиационные поражения;
- распространенные и генерализованные формы туберкулеза с обсеменением и распадом, со значительным дефицитом веса, туберкулез в сочетании с ВИЧ в III Б и далее стадиях; до- и послеоперационные периоды; локальные формы туберкулеза у детей раннего возраста и в подростковом периоде.
Противопоказания к применению энтерального питания
- кишечная непроходимость;
- острый панкреатит;
- тяжелые формы мальабсорбции.
Оценка нарушений питания
ГАРАНТ:
См. Методическое письмо "Способ определения пищевого статуса больных и методы его коррекции специализированными продуктами лечебного питания в условиях стационарного и санаторно-курортного лечения", утвержденное Департаментом развития медицинской помощи и курортного дела Министерства здравоохранения и социального развития РФ 23 декабря 2004 г.
При назначении энтерального питания, а также при выборе состава питательных смесей и определении дозировки необходим контроль за степенью нарушений пищевого статуса. На первом этапе с помощью сбора анамнеза и клинического обследования больных выявляют группы риска по недостаточности питания. У больных, отнесенных к группе риска, проводится более детальная оценка состояния питания и при необходимости назначается соответствующее лечение.
Оценка состояния питания производится по показателям, совокупность которых характеризует питательный статус больного и его потребность в нутриентах:
а) антропометрические данные:
- рост
- масса тела
- индекс массы тела (ИМТ)
- окружность плеча
- измерение кожно-жировой складки трицепса (КЖСТ)
б) биохимические показатели:
- общий белок
- альбумин
- трансферрин
в) иммунологические показатели:
- общее количество лимфоцитов
Карта наблюдения больного, получающего энтеральное питание (вкладыш
в медицинскую карту стационарного больного, учетная форма N 003/У)
Наименование лечебно-профилактического учреждения________________________
N истории болезни _______________________________________________________
Ф.И.О. __________________________ Пол _____ Возраст _____________________
Рост ______________________ Масса тела при поступлении_____________ (кг),
при выписке ______________ (кг).
Динамика массы тела за последние 6 месяцев ______________________________
Клинический диагноз:_____________________________________________________
_________________________________________________________________________
----+------------------+-----------+----------+-------------+---------------------------------------
N |Показатели | Исходные | После | Стандарты | Недостаточность питания
| | данные | лечения | |
| | | | +------------+------------+-------------
| | | | | легкая | средняя | тяжелая
+------------------+-----------+----------+-------------+------------+------------+-------------
|Баллы | | | 3 | 2 | 1 | 0
----+------------------+-----------+----------+-------------+------------+------------+-------------
1 |ИМТ кг/м2 | | | 25-19 | 19-17 | 17-15 | <15
| | | | | | |
2 |Окружность | | | | | |
|плеча, см | | | | | |
| | | | | | |
|мужчины | | | 29-26 | 26-23 | 23-20 | <20
| | | | | | |
|женщины | | | 28-25 | 25-22,5 | 22,5-19,5 | <19,5
| | | | | | |
3 |КЖСТ, мм | | | | | |
| | | | | | |
|мужчины | | | 10,5-9,5 | 9,5-8,4 | 8,4-7,4 | <7,4
| | | | | | |
|женщины | | | 14,5-13 | 13-11,6 | 11,6-10,1 | < 10,1
| | | | | | |
4 |Окружность мышц| | | | | |
|плеча, см | | | | | |
| | | | | | |
|мужчины | | | 25,7-23 | 23-20,5 | 20,5-18 | <18
| | | | | | |
|женщины | | | 23,5-21 | 21-18,8 | 18,8-16,5 | <16,5
| | | | | | |
5 |Общий белок, | | | 265 | 65-55 | 55-45 | <45
|г/л | | | | | |
| | | | | | |
6 |Альбумин, г/л | | | >35 | 35-30 | 30-25 | <25
| | | | | | |
7 |Трансферрин, | | | 82,0 | 2,0-1,8 | 1,8-1,6 | <1,6
|г/л | | | | | |
| | | | | | |
8 |Лимфоциты, тыс. | | | >1,8 | 1,8-1,5 | 1,5-0,9 | <0,9
| | | | | | |
----+------------------+-----------+----------+-------------+------------+------------+-------------
|Сумма баллов | | | 24 | 24-16 | 16-8 | 8
----+------------------+-----------+----------+-------------+------------+------------+-------------
ИМТ - индекс массы тела: вес/рост м2
КЖСТ - кожно-жировая складка трицепса.
Для проведения энтерального питания необходимо определение энергетических потребностей организма. Определять расход энергии необходимо с помощью методов прямой или непрямой калориметрии. При невозможности проведения указанных методов исследования оценку энергетических потребностей можно осуществлять расчетным путем с использованием соответствующих уравнений:
по уравнению Харриса-Бенедикта:
ДРЭ = ОЭО х ФА х ФТ х ТФ х ДМТ,
где ДРЭ - действительные расходы энергии (ккал/сут);
ОЭО - основной энергетический обмен;
ФА - фактор активности; ФТ - фактор травмы;
ТФ - температурный фактор; ДМТ - дефицит массы тела.
ОЭО(мужчины) = 66 + (13,7 х МТ) + (5 х Р) - (6,8 х В)
ОЭО(женщины) = 655 + (9,6 х МТ) + (1,8 х Р) - (4,5 х В)
где МТ - масса тела(кг);
Р - рост (см);
В - возраст (лет).
Для наиболее точного определения расхода энергии при тяжелых состояниях больных необходимо использовать следующие поправки к уравнению Харриса-Бенедикта:
+--------------------------------+--------------------------------------+
| Фактор активности: | Фактор травмы |
+--------------------------------+--------------------------------------+
|Постельный режим 1,1 |Небольшие операции 1,1 |
+--------------------------------+--------------------------------------+
|Палатный режим 1,2 |Переломы костей 1,2 |
+--------------------------------+--------------------------------------+
|Общий режим 1,3 |Большие операции 1,3 |
+--------------------------------+--------------------------------------+
| |Перитонит 1,4 |
+--------------------------------+--------------------------------------+
|Дефицит массы тела: |Сепсис 1,5 |
+--------------------------------+--------------------------------------+
|от 10 до 20% 1,1 |Множественная травма 1,6 |
+--------------------------------+--------------------------------------+
|от 20 до 30% 1,2 |Черепно-мозговая травма 1,7 |
+--------------------------------+--------------------------------------+
|Более 30% 1,3 |Ожоги (до 30%) 1,7 |
+--------------------------------+--------------------------------------+
| |Ожоги (до 30-50%) 1,8 |
+--------------------------------+--------------------------------------+
|Температурный фактор |Ожоги (до 50-70%) 2,0 |
+--------------------------------+--------------------------------------+
|t тела - 38°С 1,1 |Ожоги (до 70-90%) 2,2 |
+--------------------------------+--------------------------------------+
|t тела - 39°С 1,2 | |
+--------------------------------+--------------------------------------+
|t тела - 40°С 1,3 | |
+--------------------------------+--------------------------------------+
|t тела - 41°С 1,4 | |
+--------------------------------+--------------------------------------+
Энергетическая обеспеченность основных нутриентов:
1 г углеводов = 4 ккал
1 г белков = 4 ккал
1 г жиров = 9 ккал
Потребность в питательных веществах зависит от степени нарушения питания (табл. 8) и характера заболеваний (табл.9).
Выбор состава смесей для энтерального питания
При выборе смеси для энтерального питания следует руководствоваться приведенным ниже списком смесей для энтерального питания, разрешенных к применению Минздравом России.
Выбор смесей для адекватного энтерального питания должен быть основан на данных клинического, инструментального и лабораторного обследования больных, связан с характером и тяжестью течения заболевания и степенью сохранности функций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
При нормальных потребностях и сохранности функций ЖКТ назначаются стандартные питательные смеси.
При повышенных потребностях в белках и энергии или ограничение# жидкости назначаются высококалорийные питательные смеси.
Беременным и кормящим грудью женщинам необходимо назначать питательные смеси, предназначенные для этой группы.
При критических и иммунодефицитных состояниях назначаются питательные смеси с высоким содержанием биологически активного белка, обогащенные микроэлементами, глутамином, аргинином, омега-3 жирными кислотами.
Больным сахарным диабетом I и II типа, назначаются питательные смеси с пониженным содержанием жиров и углеводов, содержащие пищевые волокна.
При нарушениях функций легких назначаются питательные смеси с высоким содержанием жира и низким содержанием углеводов.
При нарушениях функции почек назначаются питательные смеси с содержанием высокобиологически ценного белка и аминокислот.
При нарушениях функции печени назначаются питательные смеси с низким содержанием ароматических аминокислот и высоким содержанием аминокислот с разветвленной цепью.
При частично нарушенных функциях ЖКТ назначаются питательные смеси на основе олигопептидов.
При нефункционирующем кишечнике (кишечная непроходимость, тяжелые формы мальабсорбции) больному необходимо назначать парентеральное питание.
При активном туберкулезе процесса назначаются специальные высокобелковые смеси, разработанные для энтерального питания больных туберкулезом.
Таблица 8
к Инструкции по организации энтерального питания
в лечебно-профилактических учреждениях
Потребности в основных нутриентах (белках, жирах, углеводах)
в зависимости от степени нарушения питания
+-----------------------+-----------------------------------------------+
| Нутриенты | Недостаточность питания |
| +---------------+---------------+---------------+
| | легкая | средняя | тяжелая |
+-----------------------+---------------+---------------+---------------+
|Белки, г/кг | 0,8-1,0 | 1,0-1,5 | 1,5-2,0 |
| | | | |
|Жиры, г/кг | 0,8-1,0 | 1,0-1,5 | 1,5-2,0 |
| | | | |
|Углеводы, г/кг | 3,0-4,0 | 4,0-5,0 | 5,0-6,0 |
| | | | |
|Энергия, ккал/кг | 25-35 | 35-45 | 45-60 |
+-----------------------+---------------+---------------+---------------+
Таблица 9
К Инструкции по организации энтерального питания
в лечебно-профилактических учреждениях
Потребность в белке при некоторых заболеваниях
+------------------------------------------------------+----------------+
| Состояние больных | грамм белка на |
| | кг массы тела |
+------------------------------------------------------+----------------+
|Пожилой возраст | 1,0-1,25 |
|Госпитализированные пациенты | 0,8-1,0 |
|Обширные оперативные вмешательства | 1,1-1,5 |
|Тяжелая травма | 1,5-2,0 |
|Ожоги | 1,5-2,5 |
|Почечная недостаточность без диализа | 0,55 |
|Почечная недостаточность с диализом | 1,2 |
|Почечная недостаточность с перитонеальным диализом | 1,4 |
|Печеночная энцефалопатия, стадия IV | 0,55 |
|Здоровые (для сравнения) | 0,6-0,8 |
+------------------------------------------------------+----------------+
Способы введения энтеральных питательных смесей
В зависимости от продолжительности курса энтерального питания и сохранности функционального состояния различных отделов желудочно-кишечного тракта выделяют следующие пути введения питательных смесей:
1. Употребление питательных смесей в виде напитков через трубку мелкими глотками;
2. Зондовое питание с помощью назогастральных, назодуоденальных, назоеюнальных и двухканальных зондов (для аспирации желудочно-кишечного содержимого и интракишечного введения питательных смесей, преимущественно для хирургических больных).
3. Путем наложения стом: гастро-, дуодено-, еюно-, илиостом. Стомы могут быть наложены хирургическим или эндоскопическим методами.
Контроль за эффективностью энтерального питания осуществляется лечащим врачом совместно с членом бригады нутритивной поддержки с помощью мониторинга ряда показателей состояния больного.
+-----------------------------------------------------------------------+
| Клинические данные |
+---------------------+-------------------------------------------------+
| Показатели | Сутки наблюдения |
+---------------------+----+-----+----+-----+-----+----+-----+----+-----+
|Температура | | | | | | | | | |
+---------------------+----+-----+----+-----+-----+----+-----+----+-----+
|Пульс | | | | | | | | | |
+---------------------+----+-----+----+-----+-----+----+-----+----+-----+
|АД | | | | | | | | | |
+---------------------+----+-----+----+-----+-----+----+-----+----+-----+
|Частота дыхания | | | | | | | | | |
+---------------------+----+-----+----+-----+-----+----+-----+----+-----+
|Метеоризм | | | | | | | | | |
+---------------------+----+-----+----+-----+-----+----+-----+----+-----+
|Стул | | | | | | | | | |
+---------------------+----+-----+----+-----+-----+----+-----+----+-----+
|Потери воды, л: | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
|- диурез | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
|- перспирация (0,8 л)| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
|- по зондам | | | | | | | | | |
+---------------------+----+-----+----+-----+-----+----+-----+----+-----+
| Соматометрические данные |
+---------------------+----+-----+----+-----+-----+----+-----+----+-----+
|Масса тела, кг | | | | | | | | | |
+---------------------+----+-----+----+-----+-----+----+-----+----+-----+
|ИМТ кг/м2 | | | | | | | | | |
+---------------------+----+-----+----+-----+-----+----+-----+----+-----+
|Окружность плеча, см | | | | | | | | | |
+---------------------+----+-----+----+-----+-----+----+-----+----+-----+
|Толщина складки над| | | | | | | | | |
|трицепсом, | | | | | | | | | |
|мм | | | | | | | | | |
+---------------------+----+-----+----+-----+-----+----+-----+----+-----+
|Окружность мышц| | | | | | | | | |
|плеча, см | | | | | | | | | |
+---------------------+----+-----+----+-----+-----+----+-----+----+-----+
| |
+---------------------+-------------------------------------------------+
| Показатели | Дата измерения |
+---------------------+----+-----+----+-----+-----+----+-----+----+-----+
| | | | | | | | | | |
+---------------------+----+-----+----+-----+-----+----+-----+----+-----+
| Лабораторные данные |
+---------------------+----+-----+----+-----+-----+----+-----+----+-----+
|- гемоглобин | | | | | | | | | |
+---------------------+----+-----+----+-----+-----+----+-----+----+-----+
|- эритроциты | | | | | | | | | |
+---------------------+----+-----+----+-----+-----+----+-----+----+-----+
|- лейкоциты | | | | | | | | | |
+---------------------+----+-----+----+-----+-----+----+-----+----+-----+
|- лимфоциты | | | | | | | | | |
+---------------------+----+-----+----+-----+-----+----+-----+----+-----+
|- гематокрит | | | | | | | | | |
+---------------------+----+-----+----+-----+-----+----+-----+----+-----+
|- осмолярность крови | | | | | | | | | |
+---------------------+----+-----+----+-----+-----+----+-----+----+-----+
|- общий белок | | | | | | | | | |
+---------------------+----+-----+----+-----+-----+----+-----+----+-----+
|- альбумин | | | | | | | | | |
+---------------------+----+-----+----+-----+-----+----+-----+----+-----+
|- трансферрин | | | | | | | | | |
+---------------------+----+-----+----+-----+-----+----+-----+----+-----+
|- мочевина | | | | | | | | | |
+---------------------+----+-----+----+-----+-----+----+-----+----+-----+
|- креатинин | | | | | | | | | |
+---------------------+----+-----+----+-----+-----+----+-----+----+-----+
|- холестерин | | | | | | | | | |
+---------------------+----+-----+----+-----+-----+----+-----+----+-----+
|- глюкоза | | | | | | | | | |
+---------------------+----+-----+----+-----+-----+----+-----+----+-----+
|- калий | | | | | | | | | |
+---------------------+----+-----+----+-----+-----+----+-----+----+-----+
|- натрий | | | | | | | | | |
+---------------------+----+-----+----+-----+-----+----+-----+----+-----+
|- кальций | | | | | | | | | |
+---------------------+----+-----+----+-----+-----+----+-----+----+-----+
|- хлориды | | | | | | | | | |
+---------------------+----+-----+----+-----+-----+----+-----+----+-----+
|- АлАТ | | | | | | | | | |
+---------------------+----+-----+----+-----+-----+----+-----+----+-----+
|- АсАТ | | | | | | | | | |
+---------------------+----+-----+----+-----+-----+----+-----+----+-----+
|- билирубин | | | | | | | | | |
+---------------------+----+-----+----+-----+-----+----+-----+----+-----+
|Биохимия мочи: | | | | | | | | | |
+---------------------+----+-----+----+-----+-----+----+-----+----+-----+
|- общий азот | | | | | | | | | |
+---------------------+----+-----+----+-----+-----+----+-----+----+-----+
|- аминазот | | | | | | | | | |
+---------------------+----+-----+----+-----+-----+----+-----+----+-----+
|- мочевина | | | | | | | | | |
+---------------------+----+-----+----+-----+-----+----+-----+----+-----+
|- креатинин | | | | | | | | | |
+---------------------+----+-----+----+-----+-----+----+-----+----+-----+
*Собрание законодательства Российской Федерации от 19 августа 1996 г. N 34, ст.4030
Открыть документ в системе ГАРАНТ