Приложение N 10. Заключение медико-технической экспертизы по установлению необходимости ремонта или досрочной замены технических средств реабилитации, протезов (кроме зубных протезов), протезно-ортопедических изделий

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 22 октября 2013 г. N 138-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 10
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 13 января 2011 года N 2-п
(с изменениями от 26 апреля 2012 г., 22 октября 2013 г.)

                                ЗАКЛЮЧЕНИЕ

                      медико-технической экспертизы

                  N __________ от "__" __________ 20__ г.

     Выдано ____________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

проживающему(ей) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указывается адрес места жительства или места пребывания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

представившему на медико-техническую экспертизу _________________________

________________________________________________________________________.

            (вид технического средства реабилитации, протеза,

                     протезно-ортопедического изделия)

     Документ, на основании которого гражданин был обеспечен  техническим

средством   реабилитации,    протезом     (кроме     зубных    протезов),

протезно-ортопедическим изделием: ______________________________________.

                             (наименование, дата выдачи, номер документа)

_________________________________________________________________________

                (наименование организации, выдавшей документ)

     Заключение медико-технической экспертизы: __________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель

__________________________________

(наименование уполномоченного

__________________________________

государственного учреждения Омской

__________________________________

области, находящегося в ведении

__________________________________

Министерства труда и социального       ___________  _____________________

развития Омской области)                (подпись)    (инициалы, фамилия)