Приложение N 4. Заявление о назначении ежемесячных компенсационных выплат нетрудоустроенным женщинам, имеющим детей в возрасте до 3 лет, уволенным в связи с ликвидацией организации

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 15 марта 2017 г. N 29-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение ежемесячных
компенсационных выплат
нетрудоустроенным женщинам,
имеющим детей в возрасте
до 3 лет, уволенным в связи
с ликвидацией организации"
(с изменениями от 15 марта 2017 г.)

                              Руководителю

                              ___________________________________________

                              (наименование уполномоченного

                              ___________________________________________

                              государственного учреждения Омской области,

                              ___________________________________________

                              находящегося в ведении Министерства труда

                              ___________________________________________

                              и социального развития Омской области)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            о назначении ежемесячных компенсационных выплат

          нетрудоустроенным женщинам, имеющим детей в возрасте

          до 3 лет, уволенным в связи с ликвидацией организации

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

                        (адрес места жительства)

Наименование основного документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу в соответствии с  постановлением Правительства Российской Федерации

от 3 ноября 1994 года N 1206 "Об утверждении Порядка назначения и выплаты

ежемесячных   компенсационных   выплат   отдельным  категориям   граждан"

назначить мне  ежемесячные  компенсационные   выплаты   нетрудоустроенным

женщинам,   имеющим   детей   в   возрасте   до  3 лет, уволенным в связи

с ликвидацией организации (далее - ежемесячные компенсационные выплаты).

     Осуществляю уход за ________________________________________________

________________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество ребенка)

родившимся _____________________________________________________________.

                                 (дата рождения)

     Уволена _________________ из _______________________________________

             (дата увольнения)

_________________________________________________________________________

                       (наименование организации)

в   связи   с  ликвидацией  в  период   отпуска   по   уходу за ребенком,

предоставленного мне с _______________ 20__ г. по _______________ 20__ г.

     Период  получения  ежемесячных  компенсационных  выплат  мною  (иным

лицом, находившимся в отпуске уход  за ребенком)  в  других  организациях

(в том числе органах социальной защиты населения):

с _____________ 20__ г. по ___________ 20__ г. в ________________________

________________________________________________________________________;

       (наименование органа, назначавшего компенсационные выплаты)

с _____________ 20__ г. по __________ 20__ г. в _________________________

________________________________________________________________________.

       (наименование органа, назначавшего компенсационные выплаты)

     Период  получения  мною  пособия  по  безработице (с даты увольнения

в связи с ликвидацией организации):

с ______________________ 20__ г. по ______________________ 20__ г.;

с ______________________ 20__ г. по ______________________ 20__ г.

     С размером,  условиями  и  порядком назначения и выплаты ежемесячных

компенсационных выплат  ознакомлена. Ежемесячные  компенсационные выплаты

мне и другим родственникам  ребенка  не  назначены  и  не  выплачиваются.

Родительских  прав  не  лишена.   Ребенок   на   полном   государственном

обеспечении не находится. Я не работаю и не служу. Пособие по безработице

не получаю.

     Обязуюсь  сообщить  о  наступлении обстоятельств, влекущих изменение

условий предоставления ежемесячных компенсационных выплат или прекращение

их предоставления, не позднее  14 календарных  дней с момента наступления

таких  обстоятельств,  в  том  числе:   прекращении  осуществления  ухода

за ребенком,  помещении  ребенка  на  полное государственное обеспечение,

лишении родительских прав, прекращении  опеки, перемене места жительства,

получении  пособия  по  безработице,  поступлении  на  работу   (службу),

назначении ежемесячных компенсационных выплат другим  органом  социальной

защиты населения. Ежемесячную компенсационную выплату  прошу  перечислять

через (нужное подчеркнуть):

     1) организацию почтовой связи;

     2) кредитную организацию.

     Прошу  направить  уведомление  об  отказе  в  назначении ежемесячных

компенсационных   выплат  в   форме  документа   на   бумажном   носителе

(электронного документа) (нужное подчеркнуть) по адресу: ________________

_________________________________________________________________.

     Сообщаю   реквизиты   моего    счета   для  перечисления ежемесячной

компенсационной выплаты:

N счета _________________________________________________________________

в филиале N _______________ отделения банка _____________________________

________________________________________________________________________.

                (наименование кредитной организации)

     Сведения о представителе (в случае представления заявления указанным

лицом):

Фамилия, имя, отчество
Адрес места жительства или места пребывания
Наименование, номер (серия) документа, удостоверяющего личность, сведения о выдавшей его организации и дата выдачи
Наименование, номер (серия) документа, подтверждающего полномочия, а также сведения о выдавшей его организации и дата выдачи

________ _______________________________ ________________________________

 (дата)   (фамилия, инициалы заявителя)         (подпись заявителя)

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     Настоящим  заявлением подтверждаю, что вся представленная информация

является полной и достоверной.

     Настоящим    заявлением   выражаю   согласие   Министерству    труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

                             (наименование учреждения)

_________________________________________________________________________

расположенному по адресу: ______________________________________________,

на обработку  содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е.  их сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование,  уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся  в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

"__" __________ 20__ г. _____________________________ ___________________

                        (инициалы, фамилия заявителя) (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: ____________

Дата приема заявления: "__" ________ 20__ г. ____________________________

                                                      (подпись)

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                                Расписка

     От _________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ____________

Дата приема заявления: "__" ________ 20__ г. ____________________________

                                                      (подпись)

Тел.: _____________________.