Приложение 1. Заявление о предоставлении гранта в форме субсидии

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Белоярского района Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 31 марта 2016 г. N 323 приложение дополнено приложением 1, вступающим в силу после официального опубликования названного постановления

Приложение 1
к Порядку предоставления грантов
в форме субсидий на поддержку
субъектов малого предпринимательства
в сфере развития социального предпринимательства
на территории Березовского района
(с изменениями от 5 августа 2016 г.)

                                                               В комиссию

                               по предоставлению грантов в форме субсидий

                          субъектам малого и среднего предпринимательства

                                                      Березовского района

                                Заявление

                 о предоставлении гранта в форме субсидии

Прошу предоставить грант в форме субсидии для реализации бизнес-проект  в

сфере социального предпринимательства:

_________________________________________________________________________

Стоимость бизнес-проекта, рублей ________________________________________

Сумма  запрашиваемого   гранта   в   форме    субсидии    на   реализацию

бизнес-проекта, рублей __________________________________________________

1. Сведения о субъекте малого предпринимательства:

1.1. Полное наименование  организации  в  соответствии  с  учредительными

документами, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя _____________________

1.2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ___________________

1.3. Код причины поставки на учёт (КПП):_________________________________

1.4. Дата государственной регистрации: "____" _____________________ года.

2. Адрес участника Конкурса:

2.1. Юридический:

населенный пункт ________________________________________________________

улица ___________________________________________________________________

N дома __, N кв. ___, тел. ____________, адрес эл. почты ________________

2.2. Фактический:

населенный пункт ________________________________________________________

улица ___________________________________________________________________

N дома __, N кв. ___, тел. ____________, адрес эл. почты ________________

3. Банковские реквизиты:

р/с (л/с) ____________________________ в банке __________________________

к/с __________________________________ БИК ______________________________

4. Основной вид  экономической  деятельности  (в  соответствии  с  кодами

ОКВЭД):

_________________________________________________________________________

5. Дополнительный(-ые) вид(-ы) экономической деятельности по ОКВЭД

_________________________________________________________________________

6. Вид  деятельности  по  ОКВЭД  планируемый  к  осуществлению  в  рамках

бизнес-проекта: _________________________________________________________

9. Применяемый режим налогообложения

_________________________________________________________________________

10. Средняя численность постоянных работников на дату  подачи  заявления,

человек _________________________________________________________________

(без учета заявителя)

11. Среднемесячная заработная плата работников на дату обращения,  рублей

_________________________________________________________________________

     В случае предоставления гранта обязуюсь соблюдать следующие условия:

_________________________________________________________________________

     2) осуществить финансирование бизнес-проекта,  в  размере  не  менее

________% собственных расходов от размера предоставляемого гранта;

     2) соблюдать  условия,   установленные  договором  о  предоставлении

гранта;

     3) надлежащим   образом   исполнять   обязательства  по  договору  о

предоставлении гранта;

     4) представлять  информацию  о  результатах  своей  деятельности  по

бизнес-проекту,  по  формам  согласно   приложениям 4 и 5  к   настоящему

Порядку;

     5) предоставлять в период оказания поддержки и в течение одного года

после  её  окончания  следующие документы: копии бухгалтерских балансов и

налоговых  деклараций  по применяемым специальным режимам налогообложения

(для применяющих такие режимы), а также статистической информации в  виде

копий  форм  федерального  статистического  наблюдения, предоставляемых в

органы статистики);

     6) по  запросу   администрации   Березовского  района  предоставлять

информацию   и   документы,   необходимые   для   исполнения  договора  о

предоставлении гранта в форме субсидии.

     7) Подтверждаю, что в отношении меня  ранее  уполномоченным  органом

исполнительной  власти   Ханты-Мансийского   автономного   округа - Югры,

администрацией   Березовского    района,   организациями   инфраструктуры

поддержки субъектов малого  и  среднего  предпринимательства  автономного

округа не было принято решение об оказании поддержки по тем же основаниям

на те же цели __________________________________________________________.

     С условиями  и  порядком  предоставления  гранта  в  форме  субсидии

ознакомлен и согласен

___________ ____________________________________________________________.

 (подпись)                 (Ф.И.О. участника Конкурса)

     Достоверность предоставленной информации гарантирую ________________

     Настоящим заявлением, во  исполнение  требований Федерального закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных  данных",  даю  свое  согласие  на

обработку моих персональных данных

___________ ____________________________________________________________.

 (подпись)                 (Ф.И.О. участника Конкурса)

Участник Конкурса /______________/______________________________________/

                      (подпись)                  (Ф.И.О.)

М.П.

"___" _______________ 20__ год