Приложение 7. Сообщение о выявлении несовершеннолетних, нуждающихся в обследовании, наблюдении или лечении в связи с употреблением спиртных напитков, наркотических средств, психотропных или одурманивающих веществ

Приложение 7
к Инструкции по межведомственному
взаимодействию субъектов системы
профилактики в предупреждении
безнадзорности и правонарушений
несовершеннолетних

Исх. N _________ от ____.____.200__г.       Главному врачу муниципального

                                            учреждения здравоохранения

                                           "Центральная районная больница"

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                             Сообщение _____

       о выявлении несовершеннолетних, нуждающихся в обследовании,

              наблюдении или лечении в связи с употреблением

         спиртных напитков, наркотических средств, психотропных

                       или одурманивающих веществ

"___" ___________ 200__ г.

Сообщаю, что выявлен несовершеннолетний _________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес проживания, место учебы

                               или работы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

который _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Родители несовершеннолетнего:

Мать ____________________________________________________________________

Отец ____________________________________________________________________

       (фамилия, имя отчество, дата, рождения, место работы, должность)

Взаимоотношения в семье _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу Вас _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Исполнитель

_________________________

_________________________

телефон. _________________

___ ____ ____ ____ _____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____

отрывной талон к сообщению N ___(за исх.______ от ____.____._____ г.)

__________________________

__________________________

__________________________

Сообщение в отношении ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

принято к исполнению ____. ____.200_г.

Принятые меры ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Исполнитель _____________________________________________________________

________________________________________________________ т. _____________