Приложение N 1. Заявление на предоставление гранта в форме субсидии субъекту малого предпринимательства

Приложение N 1
к Порядку
предоставления финансовой поддержки
субъектам социального предпринимательства

                                               Главе администрации города

                                         от _____________________________

                                         ________________________________

                                         Тел. ___________________________

                               Заявление

       на предоставление гранта в форме субсидии субъекту малого

                          предпринимательства

      Заявитель _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(полное наименование и организационно-правовая  форма  юридического лица

    или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя/Ф.И.О. физического лица)

 в лице _________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество,  должность  руководителя  или  доверенного

    лица с указанием N доверенности, даты выдачи, срока действия/в случае

             подачи заявления физическим лицом, ставится прочерк)

      1. Информация о заявителе:

      ОГРН (ОГРНИП) _____________________________________________________

      ИНН _______________________________________________________________

      Юридический адрес _________________________________________________

      Фактический адрес _________________________________________________

      Наименование банка ________________________________________________

      Р/сч. _____________________________________________________________

      К/сч. _____________________________________________________________

      БИК _______________________________________________________________

      Форма       налогообложения       по        заявленному        виду

 деятельности ___________________________________________________________

      Наличие документа,  подтверждающего  прохождение  обучения  основам

 предпринимательской  деятельности  (не  менее  48  академических  часов)

 ________________________________________________________________________

      Контакты (тел., e-mail) ___________________________________________

      2.   Направление   грантовой    поддержки    в       форме субсидии

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      2.1. Отнесение Заявителя к категории ______________________________

 ________________________________________________________________________

      2.2. Средняя численность работников за  предшествующий  календарный

 год ____________________________________________________________________

      3.    Название    проекта    и    его        краткая характеристика

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      4. Даю согласие на предоставление в пер