Приложение N 1. Заявление на предоставление гранта в форме субсидии субъекту малого предпринимательства

Приложение N 1
к Порядку
предоставления финансовой поддержки
субъектам социального предпринимательства

                                               Главе администрации города

                                         от _____________________________

                                         ________________________________

                                         Тел. ___________________________

                               Заявление

       на предоставление гранта в форме субсидии субъекту малого

                          предпринимательства

      Заявитель _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(полное наименование и организационно-правовая  форма  юридического лица

    или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя/Ф.И.О. физического лица)

 в лице _________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество,  должность  руководителя  или  доверенного

    лица с указанием N доверенности, даты выдачи, срока действия/в случае

             подачи заявления физическим лицом, ставится прочерк)

      1. Информация о заявителе:

      ОГРН (ОГРНИП) _____________________________________________________

      ИНН _______________________________________________________________

      Юридический адрес _________________________________________________

      Фактический адрес _________________________________________________

      Наименование банка ________________________________________________

      Р/сч. _____________________________________________________________

      К/сч. _____________________________________________________________

      БИК _______________________________________________________________

      Форма       налогообложения       по        заявленному        виду

 деятельности ___________________________________________________________

      Наличие документа,  подтверждающего  прохождение  обучения  основам

 предпринимательской  деятельности  (не  менее  48  академических  часов)

 ________________________________________________________________________

      Контакты (тел., e-mail) ___________________________________________

      2.   Направление   грантовой    поддержки    в       форме субсидии

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      2.1. Отнесение Заявителя к категории ______________________________

 ________________________________________________________________________

      2.2. Средняя численность работников за  предшествующий  календарный

 год ____________________________________________________________________

      3.    Название    проекта    и    его        краткая характеристика

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      4. Даю согласие на предоставление в период предоставления грантовой

 поддержки в форме субсидий и в течение одного года после  предоставления

 грантовой поддержки следующих документов: копий бухгалтерского баланса и

 налоговых деклараций по применяемым специальным режимам  налогообложения

 (для применяющих такие режимы), а также статистической информации в виде

 копий форм федерального статистического  наблюдения,   предоставляемых в

 органы статистики.

      5. Согласен с условиями получения  гранта.  Подтверждаю  отсутствие

 факта  ранее  принятого  уполномоченным  органом  исполнительной  власти

 Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, муниципального  образования

 Ханты-Мансийского   автономного    округа    -    Югры,    организациями

 инфраструктуры поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства

 автономного  округа  решения  о  предоставлении  поддержки  по  тем   же

 основаниям на те же цели.

      6. Я уведомлен, что данная информация о предприятии будет  занесена

 в реестр субъектов малого и среднего предпринимательства  -  получателей

 поддержки в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О

 развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации".

      7. Я согласен на обработку персональных данных,  в   соответствии с

 Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

      ________________      _________________ ___________________________

           дата                  подпись                 Ф.И.О.

      М.П.