Приложение N 2. Заявление о продлении срока действия разрешения на производство земляных работ

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г. Пыть-Яха Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 9 декабря 2016 г. N 329-ПА в приложение внесены изменения, вступающие в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешения на
производство земляных работ"
(с изменениями от 9 декабря 2016 г.)

                                    Главе города

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                           (Ф.И.О. для физических лиц)

                                    _____________________________________

                                          (для юридических лиц -

                                           на фирменном бланке)

                                    _____________________________________

                                             (паспортные данные)

                                    _____________________________________

                                          (адрес места жительства)

                                    _____________________________________

                                           (контактный телефон)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  продлить срок  действия разрешения на  производство  земляных

работ ___________________________________________________________________

                (указать срок продления, N, дата разрешения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать объективные причины увеличения срока выполнения работ)

Приложение:

1. Оригинал разрешения на производство земляных работ.

"_____" ____________ 20__ г. _____________/ ________________________

           (дата)             (подпись)       (расшифровка подписи)