Приложение N 2. Заявление для предоставления архивной справки, архивной выписки, архивной копии

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление архивных справок,
архивных выписок, архивных копий"

Заявление
для предоставления архивной справки, архивной выписки, архивной копии

Фамилия, имя, отчество, дата рождения лица, о котором запрашивается информация (указать все случаи изменения фамилии, имени, отчества)
Фамилия, имя, отчество лица, запрашивающего информацию, отношение к лицу, о котором запрашивается информация (для лиц, запрашивающих информацию о другом лице)
Данные документа, удостоверяющего личность законного представителя заявителя (номер, кем и когда выдан)
Для какой цели запрашивается информация
Сведения для осуществления связи с заявителем	Тел. Домашний______________________ Тел. Сотовый________________________ E-mail:_____________________________
Место и способ выдачи ответа на запрос (уполномоченный орган или МФЦ, лично или почтой)
Почтовый адрес для направления архивной справки, архивной выписки, архивной копии на запрос
Перечень запрашиваемых сведений, их хронологические рамки: о трудовом стаже; о льготном трудовом стаже; о заработной плате; об отпуске по уходу за ребенком; о северной надбавке; о работе в местности, приравненной к районам Крайнего Севера; о переименовании организации; иное
Краткое содержание запроса о трудовом стаже
Место работы (название организации, ведомственная подчиненность организации, название населенного пункта, должность)	Начало работы. Номер и дата приказа (при наличии)	Конец работы. Номер и дата приказа (при наличии)	Прим.
"____" _____________201__ г.	Вх. N _____________________
________________________	________________________
(подпись заявителя)	(подпись специалиста уполномоченного органа)