Приложение N 3. Порядок расчета тарифа на оплату медицинской помощи и особенности оплаты медицинской помощи в Калужской области

Приложение N 3
к Соглашению

Порядок
расчета тарифа на оплату медицинской помощи и особенности оплаты медицинской помощи в Калужской области

За единицу объема стационарной медицинской помощи принимается 1 случай лечения заболевания, включенного в соответствующую КСГ заболеваний, ВМП, медицинская услуга.

За единицу объема в реабилитационных отделениях принимается 1 случай лечения заболевания, включенного в соответствующую КСГ.

За единицу объема стационарозамещающих видов медицинской помощи принимается 1 случай лечения заболевания, включенного в соответствующую КСГ заболеваний.

За единицу объема амбулаторно-поликлинической помощи принимается посещение с профилактической и иными целями; обращение по поводу заболевания; посещение при оказании медицинской помощи в неотложной форме, медицинская услуга.

За единицу объема скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной эвакуации) принимается вызов.

Для медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, тарифы рассчитываются на общем основании.

I. Оплата медицинской помощи, оказанной амбулаторно

1. Тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются по следующей формуле:

, где

- тариф на посещение по врачебной (средний медицинский персонал) специальности уровня оказания медицинской помощи,

- базовый норматив финансовых затрат на посещение по врачебной (средний медицинский персонал) специальности уровня оказания медицинской помощи,

- коэффициент, применяемый для определения стоимости каждой единицы объема на основании базовых нормативов финансовых затрат на оплату медицинской помощи, оплачиваемой за единицу объема ее оказания.

2. Особенности оплаты медицинской помощи.

2.1. Оплата медицинской помощи медицинским организациям, оказывающим первичную доврачебную медико-санитарную помощь, первичную врачебную медико-санитарную помощь, и имеющим прикрепленное застрахованное население
на медицинское обслуживание (далее - МО, имеющая прикрепленное население), производится по утвержденному в установленном порядке тарифу на основе дифференцированного подушевого норматива финансирования (далее подушевой норматив) на комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу.

2.2. Подушевой норматив рассчитывается на основании Методики формирования дифференцированных подушевых нормативов для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, имеющими прикрепленное население, утверждаемой в составе Соглашения (приложение N 4 к Соглашению).

2.3. Оплата медицинской помощи МО, имеющим прикрепленное население, осуществляется по утвержденному подушевому нормативу СМО в соответствии с приложением N 6 к Соглашению в следующем порядке:

1) Средства ежемесячного финансового обеспечения, за вычетом Резерва, составляют "Базовую часть подушевого норматива" (Бч), которую СМО направляет:

а) на выплату авансовых платежей МО, имеющей прикрепленное население, в соответствии с заключенным договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;

б) на проведение межучрежденческих взаиморасчетов (Мв) за медицинскую помощь, оказанную прикрепленному гражданину в другой медицинской организации, к которой он не прикреплен (в МО, оказывающей медицинскую помощь лицам, прикрепленным к другим МО), в том числе:

- на проведение взаиморасчетов (Мв) за медицинскую помощь (посещения, обращения по поводу заболеваний), оказанную прикрепленному гражданину МО, в которой он не прикреплен (в МО, оказывающей медицинскую помощь лицам, прикрепленным к другим МО);

- на проведение межучрежденческих взаиморасчетов (Мв) за оказанные медицинские услуги прикрепленному гражданину МО, оказанные медицинской организацией, не имеющей прикрепленного населения, согласно Приложению N 3 к Методике формирования дифференцированных подушевых нормативов для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, имеющими прикрепленное население (приложение N 4 к Соглашению);

- на проведение межучрежденческих взаиморасчетов (Мв) за оказанные медицинские услуги прикрепленному гражданину МО, оказавшей медицинскую помощь лицам, прикрепленным к другим МО согласно Приложению N 4 к Методике формирования дифференцированных подушевых нормативов для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, имеющими прикрепленное население (приложение N 4 к Соглашению).

В межучрежденческих расчетах участвуют медицинские организации, финансируемые по подушевому нормативу, а также централизованная бактериологическая лаборатория ГБУЗ КО "Калужская областная клиническая больница скорой медицинской помощи" им. К.Н. Шевченко, клинико-диагностическая лаборатория ГАУЗ КО "Калужский областной специализированный центр инфекционных заболеваний и СПИД", ГБУЗ КО "Калужский областной клинический онкологический диспансер", МРНЦ им. А.Ф. Цыба - филиал ФГБУ "НМИЦ радиологии" Минздрава России.

в) на оплату предъявленного МО, имеющей прикрепленное население, счета на сумму остаточного дохода с учетом выданного аванса.

2) Для проведения окончательного расчета по Базовой части подушевого норматива СМО ежемесячно формирует остаточный доход (Од) в разрезе МО, имеющих прикрепленное население:

.

СМО доводит до сведения МО информацию об остаточном доходе для формирования медицинской организацией, имеющей прикрепленное население, счета на оплату медицинской помощи.

СМО оплачивает МО, имеющей прикрепленное население, медицинскую помощь, оказанную гражданам, не прикрепленным к ней (не состоящим у нее на медицинском обслуживании), путем оплаты предъявленного данной медицинской организацией счета и реестра счета за оказанные медицинские услуги (в этих случаях МО, имеющая прикрепленное население, является МО, оказывающей медицинскую помощь лицам, прикрепленным к другим МО).

Кроме того, СМО оплачивает МО, не имеющей прикрепленного населения, объемы и финансовые средства которой включены в расчет подушевого финансирования, медицинскую помощь, оказанную гражданам, путем оплаты предъявленного данной медицинской организацией счета и реестра счета за оказанные медицинские услуги (в этих случаях МО, является МО, оказывающей медицинскую помощь лицам, прикрепленным к другим МО).

В указанных случаях оплата медицинской помощи производится в пределах финансовых средств, определяющихся суммой межучрежденческих расчетов.

2.4. Счет на сумму остаточного дохода от МО, имеющей прикрепленное население, будет принят к оплате СМО при условии предъявления реестров счетов за оказанные медицинские услуги.

При оплате медицинской помощи по подушевому нормативу в реестры счетов на оплату медицинской помощи в обязательном порядке включаются все единицы объема медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, по установленным тарифам.

2.5. Счета за медицинскую помощь, оказанную гражданам медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь лицам, прикрепленным к другим МО, оплачиваются СМО из финансового обеспечения МО, имеющих прикрепленное население, по тарифам за единицу объема согласно Таблице 1 Приложения N 8 к Соглашению, Таблице 1 Приложения N 10 к Соглашению, Приложению N 4 к Методике формирования дифференцированных подушевых нормативов для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, имеющими прикрепленное население (приложение N 4 к Соглашению);

2.6. Не требуется направлений из МО, имеющих прикрепленное население, в случаях:

флюорографического и маммографического скринингового обследования;

оказания медицинской помощи в отделениях (станциях) СМП;

посещений врачей-специалистов ГБУЗ КО "Калужский областной клинический кожно-венерологический диспансер";

осуществления консультативного приема пациентов, нуждающихся в дополнительной консультации по обоснованному заключению, направлению специалистов консультативной поликлиники, в которую обратился пациент, либо иной консультативной поликлиники для установления (уточнения) диагноза и коррекции лечения, включая, при обоснованной (документальном подтверждении) необходимости, выполнение диагностических исследований, входящих в тариф подушевого финансирования;

консультативного посещения челюстно-лицевого хирурга ГБУЗ КО "Калужская областная клиническая детская больница", ГБУЗ КО "Калужская областная клиническая больница" по направлениям врачей-стоматологов ГАУЗ КО "Калужская областная детская стоматологическая поликлиника", ГАУЗ КО "Калужская областная клиническая стоматологическая поликлиника";

посещения врача-кардиолога или врача-невролога ГБУЗ КО "Городская клиническая больница N 2 "Сосновая Роща" лицом, перенесшим острое нарушение мозгового кровообращения или острый коронарный синдром и прошедшим лечение в ГБУЗ КО "Городская клиническая больница N 2 "Сосновая Роща";

обращения с целью получения медицинской консультации с применением телемедицинских технологий в режиме дистанционного взаимодействия медицинских работников с пациентами и (или) их законными представителями;

посещения врача-офтальмолога детского офтальмологического центра Калужского филиала ФГАУ "НМИЦ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова" Минздрава России.

проведение комплексного исследования для диагностики нарушения зрения (дети) в детском офтальмологическом центре Калужского филиала ФГАУ "НМИЦ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С. Н. Федорова" Минздрава России.

2.7. В стоимость обращения по заболеванию к врачу-инфекционисту ГАУЗ КО "Калужский специализированный центр инфекционных заболеваний и СПИД" входят обследования, необходимые для постановки диагноза и контроля за лечением.

2.8. В тариф консультативного посещения включена стоимость всех дополнительных методов обследований, необходимых для постановки и (или) уточнения диагноза, за исключением: компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-биологических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии. Предъявление к оплате услуг консультативного посещения в один день с другими диагностическими услугами, выполняемыми в рамках проведения консультативного приема в целях постановки и (или) уточнения диагноза, за исключением вышеуказанных, не допускается.

2.9. Оплата первичной медико-санитарной помощи, оказанной в МО, не имеющих прикрепленного населения, и подлежащие оплате сверх подушевого норматива финансирования производится по посещениям с профилактической и иными целями; обращениям по поводу заболевания; медицинским услугам исходя из утвержденных тарифов (Приложение N 11, Таблица 2 Приложения N 8, Таблица 2 Приложения N 9, Приложение N 10 к Соглашению) в пределах утвержденных Комиссией на текущий год объемов медицинской помощи и стоимости территориальной программы ОМС для МО, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Посещения с иными целями (за исключением посещений в консультативные поликлиники по направлению лечащего врача) оплачиваются по утвержденному тарифу, за одно посещение по соответствующему профилю медицинской помощи, но не более одного посещения в месяц к одному специалисту с одним диагнозом по одному профилю, за консультацию с использованием телемедицинских технологий.

2.10. Перечень МО, имеющих прикрепленное население, и МО, оказывающих медицинскую помощь лицам, прикрепленным к другим МО, представлен в Приложении N 6 к Методике формирования дифференцированных подушевых нормативов для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, имеющими прикрепленное население (приложение N 4 к Соглашению).

2.11. Медицинские организации, указанные в п. 2.12, вправе предъявить к оплате медицинские услуги, входящие в Приложение N 4 к Методике формирования дифференцированных подушевых нормативов для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, имеющими прикрепленное население (Приложение N 4 к Соглашению) при оказании первичной специализированной медицинской помощи в плановой форме в амбулаторных условиях по направлению медицинской организации, имеющей прикрепленное население. При оказании медицинской помощи в неотложной и экстренной форме направление для оплаты соответствующих услуг не требуется.

2.12. Оплата медицинской помощи, оказанной в стоматологических учреждениях и кабинетах, производится по обращениям по поводу заболевания (Таблица 2 Приложения N 8 к Соглашению), посещениям с профилактической целью (Таблица 2 Приложения N 9 к Соглашению), посещениям при оказании медицинской помощи в неотложной форме (Приложение N 10 к Соглашению), с учетом УЕТ, исходя из утвержденного тарифа в пределах утвержденных Комиссией на текущий год объемов медицинской помощи и стоимости территориальной программы ОМС для МО, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи согласно Приложению N 1 к настоящему Приложению Соглашения.

При оплате амбулаторной стоматологической медицинской помощи по посещениям и обращениям учитываются условные единицы трудоемкости (УЕТ).

Оплата стоматологической помощи в амбулаторных условиях по тарифам с учетом УЕТ должна быть основана на соблюдении принципа максимальной санации полости рта и зубов (лечение 2-х, 3-х зубов) за одно посещение. При этом для планирования объема финансовых средств на оплату стоматологической помощи в амбулаторных условиях учитывается средняя кратность УЕТ составляющая 4,2.

Среднее количество УЕТ в одной медицинской услуге, применяемое для обоснования объема и стоимости посещений при оказании первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи в амбулаторных условиях, представлено в Приложении N 1 к настоящему Приложению Соглашения.

При учете объемов оказанной стоматологической помощи учитывается кратность УЕТ: в одном посещении 4,2, в одном посещении с профилактической целью - 4,0,

в обращении по поводу заболевания (законченный случай) - 9,4.

Оказание стоматологической помощи застрахованным гражданам, не имеющим возможности по состоянию здоровья получить ее в амбулаторных условиях, осуществляется в соответствии с Приказом министерства здравоохранения Калужской области от 14.08.2012 N 860 "Об оказании стоматологической помощи гражданам, не имеющим возможности по состоянию здоровья получить ее в амбулаторно-поликлинических условиях". Объемы стоматологической помощи включаются в реестр счетов медицинской организации, оказавшей данную помощь, и подлежат оплате по утвержденному тарифу "Оказание стоматологической помощи вне стоматологической поликлиники" в пределах утвержденных Комиссией на текущий год объемов и стоимости территориальной программы ОМС для МО, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

2.13 Услуги по проведению обучения в "школах здоровья" включаются в реестр счетов по тарифу "Профилактический осмотр" по профилю врача - специалиста, проводившего обучение в "школе здоровья", с соответствующей записью в медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях или в истории развития ребенка и оформлением талона пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях, и подлежат оплате из средств МО, имеющей прикрепленное население.

2.14. Показатели среднего числа посещений в обращении по поводу заболеваний к специалистам медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, представлены в Приложении N 2 к настоящему Приложению Соглашения.

Все посещения, выполненные в течение календарного месяца при заболеваниях, требующих длительного амбулаторно-поликлинического наблюдения (переломы костей, после острых инфарктов миокарда, инсультов и т.д.) и возможного дальнейшего направления на медико-социальную экспертизу (МСЭ) для решения вопроса о трудоспособности пациента, включаются в реестр счетов на оплату как одно обращение по заболеванию к соответствующему специалисту.

Разовые посещения по поводу заболевания включаются в реестр счетов по тарифу для всех специалистов "посещение с профилактической целью и разовое".

Посещения по поводу получения направлений, справок и медицинских документов включаются в реестр счетов по единому для всех специалистов тарифу "посещение в связи с получением медицинских документов".

2.15. За счет средств ОМС оплачивается проведение дифференциальной диагностики впервые случайно выявленных заболеваний, передающихся половым путем, в том числе проведение лабораторных исследований.

2.16. При невозможности МО оказать застрахованному гражданину необходимые для диагностики, лечения, а также для получения консультации в областных консультативных поликлиниках медицинские услуги (медицинские вмешательства) в соответствии с Программой ОМС, медицинская организация направляет в другую медицинскую организацию пациента для получения им соответствующей услуги (соответствующего обследования) и/или биологические и иные материалы для исследований. Оплата услуг (вмешательств) и/или исследований осуществляется за счет средств МО, имеющей прикрепленное население, или по договорам, заключенным между медицинскими организациями, в соответствии с номенклатурой медицинских услуг, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения РФ от 13.10.2017 N 804н, в установленном в договоре размере.

II. Оплата медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях

1. Тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются по уровням и группам оказания медицинской помощи.

Тарифы определяются по следующим формулам:

Стационар круглосуточного пребывания:

Стоимость 1 случая оказания госпитализации в условиях круглосуточного стационара (за исключением случаев госпитализаций взрослых с применением лекарственной терапии злокачественных новообразований) определяется по формуле:

, где

НФЗ	средний норматив финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, рублей;
КП	коэффициент приведения среднего норматива финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в разрезе условий ее оказания к базовой ставке,
К	коэффициент относительной затратоемкости по КСГ или КПГ, к которой отнесен данный случай госпитализации (основной коэффициент, устанавливаемый на федеральном уровне);
КПГ	поправочный коэффициент оплаты КСГ или КПГ (интегрированный коэффициент, рассчитываемый на региональном уровне);
КД	Коэффициент дифференциации, рассчитанный в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 05.05.2012 N 462 "О порядке распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - Постановление Правительства РФ N 462) (В Калужской области коэффициент дифференциации - 1).

Размер коэффициента приведения при оплате специализированной медицинской помощи рассчитывается по следующей формуле:

, где

БС	размер средней стоимости законченного случая лечения, включенного в КСГ или КПГ (базовая ставка), рублей;

Поправочный коэффициент оплаты КСГ или КПГ для конкретного случая рассчитывается с учетом коэффициентов оплаты, установленных в субъекте Российской Федерации, по следующей формуле:

, где

	коэффициент специфики КСГ или КПГ, к которой отнесен данный случай госпитализации;
	коэффициент уровня медицинской организации, в которой был пролечен пациент;
КСЛП	коэффициент сложности лечения пациента.

Нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления высокотехнологичной медицинской помощи по перечню высокотехнологичной медицинской помощи в территориальной программе обязательного медицинского страхования, устанавливаются в соответствии с нормативами финансовых затрат на единицу объема предоставления высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, приведенной в базовой программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Дневной стационар

а) Нормативы финансовых затрат на один случай лечения заболевания, включенного в соответствующую КСГ.

, где

НФЗ	средний норматив финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, рублей;
КП	коэффициент приведения среднего норматива финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в разрезе условий ее оказания к базовой ставке,
	коэффициент относительной затратоемкости по КСГ или КПГ, к которой отнесен данный случай госпитализации (основной коэффициент, устанавливаемый на федеральном уровне);
ПК	поправочный коэффициент оплаты КСГ или КПГ (интегрированный коэффициент, рассчитываемый на региональном уровне);
КД	Коэффициент дифференциации, рассчитанный в соответствии с постановлением Правительства РФ N 462 (В Калужской области коэффициент дифференциации - 1)

Размер коэффициента приведения при оплате специализированной медицинской помощи рассчитывается по следующей формуле:

, где

БС	размер средней стоимости законченного случая лечения, включенного в КСГ или КПГ (базовая ставка), рублей;

Поправочный коэффициент оплаты КСГ или КПГ для конкретного случая рассчитывается с учетом коэффициентов оплаты, установленных по следующей формуле:

, где

	коэффициент специфики КСГ или КПГ, к которой отнесен данный случай госпитализации (используется в расчетах, в случае если указанный коэффициент определен в субъекте Российской Федерации для данной КСГ или КПГ);
	коэффициент уровня медицинской организации, в которой был пролечен пациент;
КСЛП	коэффициент сложности лечения пациента.

Стоимость одного случая госпитализации по КСГ в круглосуточных и дневных стационарах для случаев лекарственной терапии взрослых со злокачественными новообразованиями определяется по следующей формуле:

, где:

БС	размер средней стоимости законченного случая лечения без учета коэффициента дифференциации (базовая ставка), рублей;
	коэффициент относительной затратоемкости по КСГ или КПГ, к которой отнесен данный случай госпитализации
	доля заработной платы и прочих расходов в структуре стоимости КСГ (установленное Таблицей 1 к настоящему Приложению Соглашения);
ПК	поправочный коэффициент оплаты КСГ или КПГ (интегрированный коэффициент, рассчитываемый на региональном уровне);
КД	коэффициент дифференциации, рассчитанный в соответствии с Постановлением N 462. При расчете стоимости одного случая госпитализации по КСГ в круглосуточных и дневных стационарах для случаев лекарственной терапии взрослых со злокачественными новообразованиями коэффициент дифференциации принимается равный 1.

Таблица 1

Доля заработной платы и прочих расходов в структуре стоимости КСГ

N КСГ	Наименование КСГ	Доля
Круглосуточный стационар
st19.062	Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 1)	50,51%
st19.063	Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 2)	39,68%
st19.064	Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 3)	23,68%
st19.065	Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 4)	16,19%
st19.066	Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 5)	22,80%
st19.067	Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 6)	21,32%
st19.068	Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 7)	17,54%
st19.069	Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 8)	20,55%
st19.070	Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 9)	31,40%
st19.071	Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 10)	7,19%
st19.072	Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 11)	1,89%
st19.073	Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 12)	2,44%
st19.074	Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 13)	0,73%
st19.094	ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей, лекарственная терапия, взрослые (уровень 1)	71,77%
st19.095	ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей, лекарственная терапия, взрослые (уровень 2)	71,77%
st19.096	ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей, лекарственная терапия, взрослые (уровень 3)	71,77%
st19.097	ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей, лекарственная терапия с применением отдельных препаратов (по перечню), взрослые (уровень 1)	34,55%
st19.098	ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей, лекарственная терапия с применением отдельных препаратов (по перечню), взрослые (уровень 2)	46,64%
st19.099	ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей, лекарственная терапия с применением отдельных препаратов (по перечню), взрослые (уровень 3)	53,90%
st19.100	ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей, лекарственная терапия с применением отдельных препаратов (по перечню), взрослые (уровень 4)	13,18%
st19.101	ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей, лекарственная терапия с применением отдельных препаратов (по перечню), взрослые (уровень 5)	22,12%
st19.102	ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей, лекарственная терапия с применением отдельных препаратов (по перечню), взрослые (уровень 6)	28,24%
Дневной стационар
ds19.037	Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 1)	11,93%
ds19.038	Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 2)	5,99%
ds19.039	Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 3)	29,39%
ds19.040	Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 4)	3,23%
ds19.041	Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 5)	4,14%
ds19.042	Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 6)	3,97%
ds19.043	Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 7)	3,96%
ds19.044	Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 8)	3,76%
ds19.045	Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 9)	5,39%
ds19.046	Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 10)	6,78%
ds19.047	Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 11)	0,43%
ds19.048	Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 12)	0,32%
ds19.049	Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 13)	0,67%
ds19.067	ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей, лекарственная терапия, взрослые (уровень 1)	36,19%
ds19.068	ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей, лекарственная терапия, взрослые (уровень 2)	36,19%
ds19.069	ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей, лекарственная терапия, взрослые (уровень 3)	36,19%
ds19.070	ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей, лекарственная терапия, взрослые (уровень 4)	36,19%
ds19.071	ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей, лекарственная терапия с применением отдельных препаратов (по перечню), взрослые (уровень 1)	3,37%
ds19.072	ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей, лекарственная терапия с применением отдельных препаратов (по перечню), взрослые (уровень 2)	9,56%
ds19.073	ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей, лекарственная терапия с применением отдельных препаратов (по перечню), взрослые (уровень 3)	16,32%
ds19.074	ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей, лекарственная терапия с применением отдельных препаратов (по перечню), взрослые (уровень 4)	20,69%
ds19.075	ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей, лекарственная терапия с применением отдельных препаратов (по перечню), взрослые (уровень 5)	0,82%
ds19.076	ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей, лекарственная терапия с применением отдельных препаратов (по перечню), взрослые (уровень 6)	2,73%
ds19.077	ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей, лекарственная терапия с применением отдельных препаратов (по перечню), взрослые (уровень 7)	5,68%
ds19.078	ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей, лекарственная терапия с применением отдельных препаратов (по перечню), взрослые (уровень 8)	8,41%

2. Особенности оплаты медицинской помощи.

2.1. Экономия, складывающаяся в результате применения поправочных коэффициентов, только к доле заработной платы и прочих расходов в структуре КСГ для случаев лекарственной терапии взрослых со злокачественными новообразованиями может быть направлена:

- на увеличение базовой ставки на последующие периоды текущего года;

- на увеличение объема средств, направляемых на формирование нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования для целей, определенных частью 6 статьи 26 Федерального закона N 326.

Оценка экономии проводится ежеквартально.

2.2. Если в рамках одного случая лечения пациенту было оказано несколько хирургических вмешательств, оплата осуществляется по хирургической КСГ, которая имеет более высокий коэффициент затратоемкости.

2.3. Если пациенту оказывалось оперативное лечение, но затратоемкость группы, к которой данный случай был отнесен на основании кода услуги по Номенклатуре, меньше затратоемкости терапевтической группы, к которой его можно было отнести в соответствии с кодом диагноза по МКБ 10, оплата может осуществляться по терапевтической группе.

Случаи оказания медицинской помощи подлежат медико-экономической экспертизе, при необходимости экспертизе качества медицинской помощи.

Оплата по КСГ с применением коэффициента сложности лечения пациентов осуществляется при условии включения в реестр счетов дополнительных классификационных критериев (услуг), перечисленных выше.

2.4. При переводе пациента из одного отделения медицинской организации в другое (в том числе из круглосуточного стационара в дневной), в случае если это обусловлено возникновением нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ-10 и не являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания, а также при переводе пациента из одной медицинской организации в другую, оба случая лечения заболевания подлежат оплате в рамках соответствующих КСГ.

Если перевод осуществляется в пределах одной медицинской организации, а заболевания относятся к одному классу МКБ-10, оплата осуществляется в рамках одного случая лечения по КСГ с наибольшим размером оплаты, за исключением перевода пациента в отделение медицинской реабилитации, а также дородовой госпитализации пациентки в отделение патологии беременности с последующим родоразрешением, где оплата по двум КСГ (КСГ N st02.001 "Осложнения беременности" и КСГ N st02.003 "Родоразрешение" или КСГ N st02.001 "Осложнения беременности" и КСГ N st02.004 "Кесарево сечение") осуществляется в случае пребывания в отделении патологии беременности 6 дней и более.

При этом оплата по двум КСГ возможна в случае пребывания в отделении патологии беременности не менее двух дней при оказании медицинской помощи по следующим МКБ-10:

О14.1 Тяжелая преэклампсия.

О34.2 Послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери.

О36.3 Признаки внутриутробной гипоксии плода, требующие предоставления медицинской помощи матери.

О36.4 Внутриутробная гибель плода, требующая предоставления медицинской помощи матери.

О42.2 Преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов, связанная с проводимой терапией.

Случай перевода с краткосрочным пребыванием (1 - 3 койко-дня), связанный с уточнением диагноза, не подлежит оплате как законченный случай лечения по отдельной КСГ. В указанном случае оплата осуществляется за весь период лечения в стационаре со дня госпитализации в первое отделение, до дня выписки из второго отделения по КСГ заболевания, установленного во втором отделении. При этом день госпитализации и день выписки считается как один койко-день.

2.5. Признаки оплаты заболеваний и состояний по МКБ-10 из средств ОМС представлены в Приложении N 3 к настоящему приложению к Соглашению.

III. Оплата медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (за исключением санитарно-авиационной эвакуации)

1. Тарифы определяются по формуле:

, где

- тариф на вызов по вызову уровня оказания медицинской помощи.

- базовый норматив финансовых затрат на вызов.

- коэффициент, применяемый для определения стоимости каждой единицы объема на основании базовых нормативов финансовых затрат на оплату медицинской помощи, оплачиваемой за единицу объема ее оказания.

Размер ежемесячного финансового обеспечения (Рф) для каждой МО, оказывающей СМП и имеющей обслуживаемое население, определяется исходя из численности обслуживаемого по территориальному принципу МО населения СМП и подушевого норматива СМП.

2. Особенности оплаты медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации.

2.1. Оплата СМП осуществляется СМО по утвержденному в установленном порядке подушевому нормативу СМП на обслуживаемое по территориальному принципу население в соответствии с заключенными с МО договорами в следующем порядке:

1) Средства ежемесячного финансового обеспечения составляют "Базовую часть подушевого норматива СМП" (Бч), которую СМО направляет:

- на выплату авансовых платежей МО, имеющей обслуживаемых СМП граждан в соответствии с территориальной зоной обслуживания (СМП, имеющая обслуживаемое население), в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;

- на проведение межучрежденческих взаиморасчетов (Мв) за скорую медицинскую помощь, оказанную МО (СМП - исполнителем) обслуживаемому гражданину, зарегистрированному вне закрепленной за данной МО, оказывающей скорую медицинскую помощь, территориальной зоны обслуживания;

- на оплату предъявленного МО (СМП, имеющей обслуживаемое население) счета на сумму остаточного дохода с учетом выданного аванса.

2) Для проведения окончательного расчета по Базовой части подушевого норматива СМП СМО ежемесячно формирует остаточный доход (Од) в разрезе МО, оказывающих СМП и имеющих обслуживаемое население:

.

СМО доводит до сведения МО, оказывающих СМП, информацию об остаточном доходе для формирования медицинской организацией, имеющей обслуживаемое население, счета на оплату скорой медицинской помощи.

Кроме того, СМО оплачивает МО (СМП, имеющей обслуживаемое население) скорую медицинскую помощь, оказанную гражданам, не состоящим у нее на медицинском обслуживании по территориальному принципу (в этих случаях СМП, имеющая обслуживаемое население, является СМП - исполнителем), путем оплаты предъявленного данной медицинской организацией счета и реестра счета за оказанную медицинскую помощь (СМП) (Таблица 1 Приложения N 12 к Соглашению).

3) Счет на сумму остаточного дохода от МО (СМП, имеющей обслуживаемое население) будет принят к оплате СМО при условии предъявления реестров счетов за оказанную скорую медицинскую помощь.

В реестры счетов на оплату скорой медицинской помощи в обязательном порядке включаются все единицы объема оказанной скорой медицинской помощи по установленным тарифам (Приложение N 12 к Соглашению).

2.2. Оплата скорой специализированной медицинской помощи, оказываемой отделением экстренной консультативной скорой медицинской помощи, осуществляется по утвержденному в установленном порядке тарифу - вызов экстренной консультативной бригады скорой медицинской помощи (Таблица 2 Приложения N 12 к Соглашению).

2.3. Из средств обязательного медицинского страхования не оплачивается привлечение бригад скорой медицинской помощи к дежурствам на культурно-массовых мероприятиях.

IV. Прочие особенности оплаты медицинской помощи.

1. Оплата медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным за пределами Калужской области

а) при оплате медицинской помощи в условиях дневных стационаров по тарифу на законченный случай лечения заболевания по КСГ (стоимость законченного случая лечения определяется в соответствии с разделом II настоящего Порядка,

б) при оплате медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара по тарифам на законченный случай лечения заболевания по КСГ (стоимость законченного случая лечения определяется в соответствии с разделом II настоящего Порядка),

в) при оплате скорой медицинской помощи по тарифам на вызов СМП (Приложение N 12 к Соглашению),

г) при оплате высокотехнологичной медицинской помощи по установленным федеральным нормативам финансовых затрат (Приложение N 21 к Соглашению).

2. Исследования, проведенные пациенту на компьютерном томографе и/или магнитно-резонансном томографе, при оказании неотложной помощи в приемном отделении без динамического наблюдения, а также в травматологическом пункте, включаются в реестр счетов на оплату медицинской помощи дополнительно к стоимости посещения.

3. При изменении размера тарифа в период лечения больного оплата осуществляется по тарифу, действующему на момент завершения случая оказания медицинской помощи.

4. В случае обнаружения туберкулеза у больного при первичной диагностике, медицинской организации осуществляется оплата по соответствующей КСГ до перевода в специализированное учреждение.

5. Случаи оказания медицинской помощи новорожденным детям со дня рождения и до истечения тридцати дней со дня государственной регистрации рождения включаются в реестры счетов на оплату по полису матери, при отсутствии у матери полиса обязательного медицинского страхования - по полису иных законных представителей новорожденного.

6. При осуществлении СМО приема счетов и реестров счетов за пролеченных больных случаи оказания медицинской помощи в экстренной и неотложной форме принимаются и оплачиваются в пределах утвержденных решением Комиссии общих объемов предоставления медицинской помощи и стоимости территориальной программы ОМС для МО.

7. При возникновении обстоятельств, дестабилизирующих финансовое положение медицинских организаций (уменьшение доходной части бюджета Фонда), объемы и стоимость территориальной программы ОМС уменьшаются на основании решения Комиссии.

8. Индексация тарифов на оплату медицинской помощи в сфере ОМС производится на основании решения Комиссии в рамках утвержденного бюджета Фонда на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов.