Приложение N 3. Порядок расчета тарифа на оплату медицинской помощи и особенности оплаты медицинской помощи в Калужской области

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 21 января 2022 г. - Дополнительное соглашение N 1 от 21 января 2022 г. к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования в Калужской области от 30.12.2021

Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 1 января 2022 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к Соглашению

Порядок
расчета тарифа на оплату медицинской помощи и особенности оплаты медицинской помощи в Калужской области

С изменениями и дополнениями от:

21 января 2022 г.

За единицу объема стационарной медицинской помощи принимается 1 случай лечения заболевания, включенного в соответствующую КСГ заболеваний, ВМП, медицинская услуга.

За единицу объема в реабилитационных отделениях принимается 1 случай лечения заболевания, включенного в соответствующую КСГ.

За единицу объема стационарозамещающих видов медицинской помощи принимается 1 случай лечения заболевания, включенного в соответствующую КСГ заболеваний.

За единицу объема амбулаторно-поликлинической помощи принимается посещение с профилактической и иными целями; обращение по поводу заболевания; посещение при оказании медицинской помощи в неотложной форме, медицинская услуга.

За единицу объема скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной эвакуации) принимается вызов.

Для медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, тарифы рассчитываются на общем основании.

I. Оплата медицинской помощи, оказанной амбулаторно

1. Тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются по следующей формуле:

, где

- тариф на посещение по врачебной (средний медицинский персонал) специальности уровня оказания медицинской помощи,

- базовый норматив финансовых затрат на посещение по врачебной (средний медицинский персонал) специальности уровня оказания медицинской помощи,

- коэффициент, применяемый для определения стоимости каждой единицы объема на основании базовых нормативов финансовых затрат на оплату медицинской помощи, оплачиваемой за единицу объема ее оказания.

2. Особенности оплаты медицинской помощи.

2.1. Оплата медицинской помощи медицинским организациям, оказывающим первичную доврачебную медико-санитарную помощь, первичную врачебную медико-санитарную помощь, и имеющим прикрепленное застрахованное население
на медицинское обслуживание (далее - МО, имеющая прикрепленное население), производится по утвержденному в установленном порядке тарифу на основе дифференцированного подушевого норматива финансирования (далее подушевой норматив) на комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу.

2.2. Подушевой норматив рассчитывается на основании Методики формирования дифференцированных подушевых нормативов для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, имеющими прикрепленное население, утверждаемой в составе Соглашения (приложение N 4 к Соглашению).

2.3. Оплата медицинской помощи МО, имеющим прикрепленное население, осуществляется по утвержденному подушевому нормативу СМО в соответствии с приложением N 6 к Соглашению в следующем порядке:

1) Средства ежемесячного финансового обеспечения, за вычетом Резерва, составляют "Базовую часть подушевого норматива" (Бч), которую СМО направляет:

а) на выплату авансовых платежей МО, имеющей прикрепленное население, в соответствии с заключенным договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;

б) на проведение межучрежденческих взаиморасчетов (Мв) за медицинскую помощь, оказанную прикрепленному гражданину в другой медицинской организации, к которой он не прикреплен (в МО, оказывающей медицинскую помощь лицам, прикрепленным к другим МО), в том числе:

- на проведение взаиморасчетов (Мв) за медицинскую помощь (посещения, обращения по поводу заболеваний), оказанную прикрепленному гражданину МО, в которой он не прикреплен (в МО, оказывающей медицинскую помощь лицам, прикрепленным к другим МО);

- на проведение межучрежденческих взаиморасчетов (Мв) за оказанные медицинские услуги прикрепленному гражданину МО, оказанные медицинской организацией, не имеющей прикрепленного населения, согласно Приложению N 3 к Методике формирования дифференцированных подушевых нормативов для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, имеющими прикрепленное население (приложение N 4 к Соглашению);

- на проведение межучрежденческих взаиморасчетов (Мв) за оказанные медицинские услуги прикрепленному гражданину МО, оказавшей медицинскую помощь лицам, прикрепленным к другим МО согласно Приложению N 4 к Методике формирования дифференцированных подушевых нормативов для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, имеющими прикрепленное население (приложение N 4 к Соглашению).

В межучрежденческих расчетах участвуют медицинские организации, финансируемые по подушевому нормативу, а также централизованная бактериологическая лаборатория ГБУЗ КО "Калужская областная клиническая больница скорой медицинской помощи" им. К.Н. Шевченко, клинико-диагностическая лаборатория ГАУЗ КО "Калужский областной специализированный центр инфекционных заболеваний и СПИД", ГБУЗ КО "Калужский областной клинический онкологический диспансер", МРНЦ им. А.Ф. Цыба - филиал ФГБУ "НМИЦ радиологии" Минздрава России, а также оказанной в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц.

в) на оплату предъявленного МО, имеющей прикрепленное население, счета на сумму остаточного дохода с учетом выданного аванса.

2) Для проведения окончательного расчета по Базовой части подушевого норматива СМО ежемесячно формирует остаточный доход (Од) в разрезе МО, имеющих прикрепленное население:

.

СМО доводит до сведения МО информацию об остаточном доходе для формирования медицинской организацией, имеющей прикрепленное население, счета на оплату медицинской помощи.

СМО оплачивает МО, имеющей прикрепленное население, медицинскую помощь, оказанную гражданам, не прикрепленным к ней (не состоящим у нее на медицинском обслуживании), путем оплаты предъявленного данной медицинской организацией счета и реестра счета за оказанные медицинские услуги (в этих случаях МО, имеющая прикрепленное население, является МО, оказывающей медицинскую помощь лицам, прикрепленным к другим МО).

Кроме того, СМО оплачивает МО, не имеющей прикрепленного населения, объемы и финансовые средства которой включены в расчет подушевого финансирования, медицинскую помощь, оказанную гражданам, путем оплаты предъявленного данной медицинской организацией счета и реестра счета за оказанные медицинские услуги (в этих случаях МО, является МО, оказывающей медицинскую помощь лицам, прикрепленным к другим МО).

В указанных случаях оплата медицинской помощи производится в пределах финансовых средств, определяющихся суммой межучрежденческих расчетов.

2.4. Счет на сумму остаточного дохода от МО, имеющей прикрепленное население, будет принят к оплате СМО при условии предъявления реестров счетов за оказанные медицинские услуги.

При оплате медицинской помощи по подушевому нормативу в реестры счетов на оплату медицинской помощи в обязательном порядке включаются все единицы объема медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, по установленным тарифам.

2.5. Счета за медицинскую помощь, оказанную гражданам медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь лицам, прикрепленным к другим МО, оплачиваются СМО из финансового обеспечения МО, имеющих прикрепленное население, по тарифам за единицу объема согласно Таблице 1 Приложения N 8 к Соглашению, Таблице 1 Приложения N 10 к Соглашению, Приложениям N 3, 4 к Методике формирования дифференцированных подушевых нормативов для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, имеющими прикрепленное население (приложение N 4 к Соглашению);

2.6. Не требуется направлений из МО, имеющих прикрепленное население, в случаях:

флюорографического и маммографического скринингового обследования;

оказания медицинской помощи в отделениях (станциях) СМП;

посещений врачей-специалистов ГБУЗ КО "Калужский областной клинический кожно-венерологический диспансер";

осуществления консультативного приема пациентов, нуждающихся в дополнительной консультации по обоснованному заключению, направлению специалистов консультативной поликлиники, в которую обратился пациент, либо иной консультативной поликлиники для установления (уточнения) диагноза и коррекции лечения, включая, при обоснованной (документальном подтверждении) необходимости, выполнение диагностических исследований, входящих в тариф подушевого финансирования;

консультативного посещения челюстно-лицевого хирурга ГБУЗ КО "Калужская областная клиническая детская больница", ГБУЗ КО "Калужская областная клиническая больница" по направлениям врачей-стоматологов ГАУЗ КО "Калужская областная детская стоматологическая поликлиника", ГАУЗ КО "Калужская областная клиническая стоматологическая поликлиника";

посещения врача-кардиолога или врача-невролога ГБУЗ КО "Городская клиническая больница N 2 "Сосновая Роща" лицом, перенесшим острое нарушение мозгового кровообращения или острый коронарный синдром и прошедшим лечение в ГБУЗ КО "Городская клиническая больница N 2 "Сосновая Роща";

обращения с целью получения медицинской консультации с применением телемедицинских технологий в режиме дистанционного взаимодействия медицинских работников с пациентами и (или) их законными представителями;

посещения врача-офтальмолога детского офтальмологического центра Калужского филиала ФГАУ "НМИЦ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова" Минздрава России.

проведение комплексного исследования для диагностики нарушения зрения (дети) в детском офтальмологическом центре Калужского филиала ФГАУ "НМИЦ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С. Н. Федорова" Минздрава России.

2.7. В стоимость обращения по заболеванию к врачу-инфекционисту ГАУЗ КО "Калужский специализированный центр инфекционных заболеваний и СПИД" входят обследования, необходимые для постановки диагноза и контроля за лечением.

2.8. В тариф консультативного посещения включена стоимость всех дополнительных методов обследований, необходимых для постановки и (или) уточнения диагноза, за исключением: компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-биологических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии. Предъявление к оплате услуг консультативного посещения в один день с другими диагностическими услугами, выполняемыми в рамках проведения консультативного приема в целях постановки и (или) уточнения диагноза, за исключением вышеуказанных, не допускается.

2.9. Оплата первичной медико-санитарной помощи, оказанной в МО, не имеющих прикрепленного населения, и подлежащие оплате сверх подушевого норматива финансирования производится по посещениям с профилактической и иными целями; обращениям по поводу заболевания; медицинским услугам исходя из утвержденных тарифов (Таблица 2 Приложения N 8, Таблица 2 Приложения N 9, Приложение N 10, Приложение N 11 к Соглашению) в пределах утвержденных Комиссией на текущий год объемов медицинской помощи и стоимости территориальной программы ОМС для МО, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Посещения с иными целями (за исключением посещений в консультативные поликлиники по направлению лечащего врача) оплачиваются по утвержденному тарифу, за одно посещение по соответствующему профилю медицинской помощи, но не более одного посещения в месяц к одному специалисту с одним диагнозом по одному профилю, за консультацию с использованием телемедицинских технологий.

2.10. Перечень МО, имеющих прикрепленное население, и МО, оказывающих медицинскую помощь лицам, прикрепленным к другим МО, представлен в Приложении N 6 к Методике формирования дифференцированных подушевых нормативов для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, имеющими прикрепленное население (приложение N 4 к Соглашению).

2.11. Медицинские организации, указанные в п. 2.12, вправе предъявить к оплате медицинские услуги, входящие в Приложение N 4 к Методике формирования дифференцированных подушевых нормативов для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, имеющими прикрепленное население (Приложение N 4 к Соглашению) при оказании первичной специализированной медицинской помощи в плановой форме в амбулаторных условиях по направлению медицинской организации, имеющей прикрепленное население. При оказании медицинской помощи в неотложной и экстренной форме направление для оплаты соответствующих услуг не требуется.

2.12. Оплата медицинской помощи, оказанной в стоматологических учреждениях и кабинетах, производится по обращениям по поводу заболевания (Таблица 2 Приложения N 8 к Соглашению), посещениям с профилактической целью (Таблица 2 Приложения N 9 к Соглашению), посещениям при оказании медицинской помощи в неотложной форме (Приложение N 10 к Соглашению), с учетом УЕТ, исходя из утвержденного тарифа в пределах утвержденных Комиссией на текущий год объемов медицинской помощи и стоимости территориальной программы ОМС для МО, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи согласно Приложению N 1 к настоящему Приложению Соглашения.

При оплате амбулаторной стоматологической медицинской помощи по посещениям и обращениям учитываются условные единицы трудоемкости (УЕТ).

Оплата стоматологической помощи в амбулаторных условиях по тарифам с учетом УЕТ должна быть основана на соблюдении принципа максимальной санации полости рта и зубов (лечение 2-х, 3-х зубов) за одно посещение. При этом для планирования объема финансовых средств на оплату стоматологической помощи в амбулаторных условиях учитывается средняя кратность УЕТ составляющая 4,2.

Среднее количество УЕТ в одной медицинской услуге, применяемое для обоснования объема и стоимости посещений при оказании первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи в амбулаторных условиях, представлено в Приложении N 1 к настоящему Приложению Соглашения.

При учете объемов оказанной стоматологической помощи учитывается кратность УЕТ: в одном посещении - 4,2, в одном посещении с профилактической целью - 4,0,
в обращении по поводу заболевания (законченный случай) - 9,4.

Оказание стоматологической помощи застрахованным гражданам, не имеющим возможности по состоянию здоровья получить ее в амбулаторных условиях, осуществляется в соответствии с Приказом министерства здравоохранения Калужской области от 14.08.2012 N 860 "Об оказании стоматологической помощи гражданам, не имеющим возможности по состоянию здоровья получить ее в амбулаторно-поликлинических условиях". Объемы стоматологической помощи включаются в реестр счетов медицинской организации, оказавшей данную помощь, и подлежат оплате по утвержденному тарифу "Оказание стоматологической помощи вне стоматологической поликлиники" в пределах утвержденных Комиссией на текущий год объемов и стоимости территориальной программы ОМС для МО, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

2.13 Услуги по проведению обучения в "школах здоровья" включаются в реестр счетов по тарифу "Профилактический осмотр" по профилю врача - специалиста, проводившего обучение в "школе здоровья", с соответствующей записью в медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях или в истории развития ребенка и оформлением талона пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях, и подлежат оплате из средств МО, имеющей прикрепленное население.

2.14. Показатели среднего числа посещений в обращении по поводу заболеваний к специалистам медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, представлены в Приложении N 2 к настоящему Приложению Соглашения.

Все посещения, выполненные в течение календарного месяца при заболеваниях, требующих длительного амбулаторно-поликлинического наблюдения (переломы костей, после острых инфарктов миокарда, инсультов и т.д.) и возможного дальнейшего направления на медико-социальную экспертизу (МСЭ) для решения вопроса о трудоспособности пациента, включаются в реестр счетов на оплату как одно обращение по заболеванию к соответствующему специалисту.

Разовые посещения по поводу заболевания включаются в реестр счетов по тарифу для всех специалистов "посещение с профилактической целью и разовое".

Посещения по поводу получения направлений, справок и медицинских документов включаются в реестр счетов по единому для всех специалистов тарифу "посещение в связи с получением медицинских документов".

2.15. За счет средств ОМС оплачивается проведение дифференциальной диагностики впервые случайно выявленных заболеваний, передающихся половым путем, в том числе проведение лабораторных исследований.

2.16. При невозможности МО оказать застрахованному гражданину необходимые для диагностики, лечения, а также для получения консультации в областных консультативных поликлиниках медицинские услуги (медицинские вмешательства) в соответствии с Программой ОМС, медицинская организация направляет в другую медицинскую организацию пациента для получения им соответствующей услуги (соответствующего обследования) и/или биологические и иные материалы для исследований. Оплата услуг (вмешательств) и/или исследований осуществляется за счет средств МО, имеющей прикрепленное население, или по договорам, заключенным между медицинскими организациями, в соответствии с номенклатурой медицинских услуг, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения РФ от 13.10.2017 N 804н, в установленном в договоре размере.

II. Оплата медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях

1. Тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются по уровням и группам оказания медицинской помощи.

Расчет стоимости законченного случая лечения по КСГ осуществляется на основе следующих экономических параметров:

1. Размер базовой ставки без учета коэффициента дифференциации;

2. Коэффициент относительной затратоемкости;

3. Коэффициент дифференциации (при наличии);

4. Коэффициент специфики оказания медицинской помощи;

5. Коэффициент уровня (подуровня) медицинской организации;

6. Коэффициент сложности лечения пациента.

Стоимость одного случая госпитализации в стационаре (ССксг) по КСГ (за исключением КСГ, в составе которых Программой установлены доли заработной платы и прочих расходов, порядок оплаты которых установлен Разделом 4.8.1 рекомендаций) определяется по следующей формуле:

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду "Разделом 4.6.1 Методических рекомендаций"

, где:

БС	базовая ставка, рублей;
	коэффициент относительной затратоемкости КСГ (подгруппы в составе КСГ), к которой отнесен данный случай госпитализации;
	коэффициент специфики КСГ, к которой отнесен данный случай госпитализации (используется в расчетах, в случае если указанный коэффициент определен в субъекте Российской Федерации для данной КСГ);
	коэффициент уровня медицинской организации, в которой был пролечен пациент;
КД	коэффициент дифференциации, рассчитанный в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 05.05.2012 N 462 "О порядке распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования" (далее - Постановление N 462). Размер коэффициента дифференциации в Калужской области 1.
КСЛП	коэффициент сложности лечения пациента (при необходимости, сумма применяемых КСЛП)

Оплата по КСГ с применением коэффициента сложности лечения пациентов осуществляется при условии включения в реестр счетов дополнительных классификационных критериев (услуг), перечисленных выше.

Размер базовой ставки определяется исходя из следующих параметров:

- объема средств, предназначенных для финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях (в условиях дневного стационара) и оплачиваемой по КСГ (ОС);

- общего планового количества случаев лечения, подлежащих оплате по КСГ (Чсл);

- среднего поправочного коэффициента оплаты по КСГ (СПК).

Размер базовой ставки устанавливается тарифным соглашением, принятым на территории субъекта Российской Федерации, и рассчитывается по формуле:

.

рассчитывается по формуле:

Учитывая переход на новую модель учета сложности лечения пациента в 2022 году, при расчете базовой ставки начиная с 2022 года в качестве параметра Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Комиссия) может использовать сумму, характеризующую вклад коэффициента сложности лечения пациента в стоимость законченного (прерванного) случая лечения заболевания, рассчитываемую по следующей формуле:

, где:

- стоимость случая лечения, оплаченного по КСГ (с учетом применения КСЛП в 2021 году);

- размер КСЛП, применяемый при оплате случая оказания медицинской помощи в 2021 году.

Размер базовой ставки устанавливается на год. Корректировка базовой ставки возможна в случае значительных отклонений фактических значений от расчетных не чаще одного раза в квартал. Расчет базовой ставки осуществляется отдельно для медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

Нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления высокотехнологичной медицинской помощи по перечню высокотехнологичной медицинской помощи в территориальной программе обязательного медицинского страхования, устанавливаются в соответствии с нормативами финансовых затрат на единицу объема предоставления высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, приведенной в базовой программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Медицинская помощь по отдельным группам заболеваний, состояний оплачивается с применением коэффициента дифференциации и поправочного коэффициента (коэффициента специфики оказания медицинской помощи) к доле заработной платы и прочих расходов в составе тарифа:

Особенности оплаты случаев лечения по КСГ, в составе которых Программой установлена доля заработной платы и прочих расходов

Стоимость одного случая госпитализации по КСГ, в составе которых Программой установлена доля заработной платы и прочих расходов, определяется по следующей формуле:

,где:

БС	размер базовой ставки без учета коэффициента дифференциации, рублей;
	коэффициент относительной затратоемкости по КСГ, к которой отнесен данный случай госпитализации;
	доля заработной платы и прочих расходов в структуре стоимости КСГ (установленное Приложением 3 к Программе значение, к которому применяется КД и ПК);
ПК	поправочный коэффициент оплаты КСГ (интегрированный коэффициент, рассчитываемый на региональном уровне);
КД	коэффициент дифференциации, рассчитанный в соответствии с Постановлением N 462. Размер коэффициента дифференциации в Калужской области 1.
КСЛП	коэффициент сложности лечения пациента (при необходимости, сумма применяемых КСЛП).

Доля заработной платы и прочих расходов в структуре стоимости КСГ

Таблица

В стационарных условиях:
Лечение дерматозов с применением наружной терапии	97,47%
Лечение дерматозов с применением наружной терапии, физиотерапии, плазмафереза	98,49%
Лечение дерматозов с применением наружной и системной терапии	99,04%
Лечение дерматозов с применением наружной терапии и фототерапии	98%
Коронавирусная инфекция COVID-19:
уровень 1 подгруппа 1	93,88%
уровень 1 подгруппа 2	93,88%
уровень 1 подгруппа 3	66,53%
уровень 1 подгруппа 4	66,53%
уровень 2 подгруппа 1	93,88%
уровень 2 подгруппа 2	93,88%
уровень 2 подгруппа 3	66,53%
уровень 2 подгруппа 4	77,63%
уровень 3 подгруппа 1	66,53%
уровень 3 подгруппа 2	66,53%
уровень 3 подгруппа 3	68,28%
уровень 3 подгруппа 4	68,28%
уровень 4 подгруппа 1	66,53%
уровень 4 подгруппа 2	77,63%
Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей):
уровень 1	55,63%
уровень 2	41,67%
уровень 3	23,71%
уровень 4	18,75%
уровень 5	32,5%
уровень 6	8,76%
уровень 7	7,11%
уровень 8	7,77%
уровень 9	5,84%
уровень 10	5,79%
уровень 11	7,27%
уровень 12	5,9%
уровень 13	3,32%
уровень 14	2,15%
уровень 15	1,55%
уровень 16	1,19%
уровень 17	0,69%
Лучевая терапия в сочетании с лекарственной терапией
уровень 2	87,08%
уровень 3	88,84%
уровень 4	87,05%
уровень 5	88,49%
уровень 6	46,03%
уровень 7	26,76%
ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей, лекарственная терапия, взрослые (уровень 1 - 3)	75,89%
ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей, лекарственная терапия с применением отдельных препаратов (по перечню), взрослые:
уровень 1	28,29%
уровень 2	46,99%
уровень 3	57,29%
уровень 4	4,98%
уровень 5	15,77%
уровень 6	24,83%
Замена речевого процессора	0,74%
Оказание услуг диализа (только для федеральных медицинских организаций) (уровень 1 - 3)	30%
Оказание услуг диализа (только для федеральных медицинских организаций) (уровень 4)	6,61%
Проведение антимикробной терапии инфекций, вызванных полирезистентными микроорганизмами:
уровень 1	0%
уровень 2	0%
уровень 3	0%
Проведение иммунизации против респираторно-синцитиальной вирусной инфекции	8,6%
Лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов и селективных иммунодепрессантов:
уровень 1	32,68%
уровень 2	18,82%
уровень 3	6%
Поздний посттрансплантационный период после пересадки костного мозга	59,05%
В условиях дневного стационара:
Лечение дерматозов с применением наружной терапии	97,44%
Лечение дерматозов с применением наружной терапии, физиотерапии, плазмафереза	96,3%
Лечение дерматозов с применением наружной и системной терапии	98,27%
Лечение дерматозов с применением наружной терапии и фототерапии	98,2%
Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей):
уровень 1	19,12%
уровень 2	8,79%
уровень 3	25,89%
уровень 4	23,5%
уровень 5	3,14%
уровень 6	2,04%
уровень 7	6,59%
уровень 8	11,06%
уровень 9	15,08%
уровень 10	14,91%
уровень 11	22,35%
уровень 12	9,99%
уровень 13	8,49%
уровень 14	5,64%
уровень 15	2,82%
уровень 16	5,84%
уровень 17	0,23%
Лучевая терапия в сочетании с лекарственной терапией:
уровень 1	78,38%
уровень 3	82,64%
уровень 4	31,86%
уровень 5	16,69%
ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей, лекарственная терапия, взрослые (уровень 1 - 4)	51,06%
ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей, лекарственная терапия с применением отдельных препаратов (по перечню), взрослые:
уровень 1	4,13%
уровень 2	12,75%
уровень 3	22,53%
уровень 4	31,49%
уровень 5	0,42%
уровень 6	1,56%
уровень 7	4,36%
уровень 8	7,65%
Замена речевого процессора	0,23%
Оказание услуг диализа (только для федеральных медицинских организаций)	30,00%
Проведение иммунизации против респираторно-синцитиальной вирусной инфекции	1,83%
Лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов и селективных иммунодепрессантов:
уровень 1	5,85%
уровень 2	5,43%
уровень 3	8,94%

2. Особенности оплаты медицинской помощи.

2.1. Объем экономии, сложившийся по итогам квартала или полугодия, может быть направлен:

- на оплату медицинской помощи по профилю "онкология" или "детская онкология" путем установления повышающих коэффициентов подуровня для медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций), оказывающих медицинскую помощь по профилям "онкология" или "детская онкология";

- на перераспределение объемов медицинской помощи по профилю "онкология" или "детская онкология" с целью увеличения объемов оказания более затратоемкой помощи;

- на увеличение объема средств, направляемых на формирование нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования для целей, определенных частью 6 статьи 26 Федерального закона N 326-ФЗ.

Оценка экономии проводится ежеквартально.

2.2. Особенности оплаты прерванных случаев лечения.

В соответствии с Программой к прерванным случаям относятся:

1. случаи прерывания лечения по медицинским показаниям;

2. случаи лечения при переводе пациента из одного отделения медицинской организации в другое;

3. случаи изменения условий оказания медицинской помощи (перевода пациента из стационарных условий в условия дневного стационара и наоборот);

4. случаи перевода пациента в другую медицинскую организацию;

5. случаи лечения при преждевременной выписке пациента из медицинской организации в случае его письменного отказа от дальнейшего лечения;

6. случаи лечения, закончившиеся летальным исходом;

7. случаи оказания медицинской помощи с проведением лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях, в ходе которой медицинская помощь по объективным причинам оказана пациенту не в полном объеме по сравнению с выбранной для оплаты схемой лекарственной терапии, в том числе в случае прерывания лечения при возникновении абсолютных противопоказаний к продолжению лечения, не купируемых при проведении симптоматического лечения;

8. законченные случаи лечения (не являющиеся прерванными по основаниям 1 - 7) длительностью 3 дня и менее по КСГ, не включенным в перечень КСГ, для которых оптимальным сроком лечения является период менее 3 дней включительно, установленным в таблице 1 Приложения 18.

В случае, если перевод пациента из одного отделения медицинской организации в другое обусловлен возникновением (наличием) нового заболевания или состояния, относящегося к тому же классу МКБ 10, что и диагноз основного заболевания и (или) являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания, и не соответствует критериям оплаты случая лечения по 2 КСГ, оплата производится в рамках одного случая лечения по КСГ с наибольшим размером оплаты, а отнесение такого случая к прерванным по основанию прерванности 2 не производится.

При оплате случаев лечения, подлежащих оплате по 2 КСГ по основаниям 2 - 6 пункта 2.3 настоящего раздела, случай до перевода не может считаться прерванным по основаниям прерванности 2 - 4.

В таблице 1 Приложения 18 определен перечень КСГ, для которых длительность 3 дня и менее является оптимальными сроками лечения. Законченный случай оказания медицинской помощи (случай, не относящийся к прерванным случаям лечения по основаниям 1 - 7) по КСГ, перечисленным в таблице 1 Приложения 18, не может быть отнесен к прерванным случаям лечения по основанию 8 и оплачивается в полном объеме независимо от длительности лечения.

2.3. Оплата случая лечения по 2 КСГ

Медицинская помощь, оказываемая пациентам одновременно по двум и более КСГ осуществляется в следующих случаях:

1. Перевод пациента из одного отделения медицинской организации в другое в рамках круглосуточного или дневного стационаров (в том числе в случае перевода из круглосуточного стационара в дневной стационар и наоборот), если это обусловлено возникновением (наличием) нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ 10 и не являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания, а также при переводе пациента из одной медицинской организации в другую, оба случая лечения заболевания подлежат оплате в рамках соответствующих КСГ, при этом случай лечения до осуществления перевода относится к прерванным по установленным основаниям прерванности;

2. Проведение медицинской реабилитации пациента после завершения лечения в той же медицинской организации по поводу заболевания, по которому осуществлялось лечение;

3. Оказание медицинской помощи, связанной с установкой, заменой порт-системы (катетера) для лекарственной терапии злокачественных новообразований с последующим проведением лекарственной терапии или после хирургического лечения в рамках одной госпитализации;

4. Этапное хирургическое лечение при злокачественных новообразованиях, не предусматривающее выписку пациента из стационара (например: удаление первичной опухоли кишечника с формированием колостомы (операция 1) и закрытие ранее сформированной колостомы (операция 2));

5. Проведение реинфузии аутокрови, баллонной внутриаортальной контрпульсации или экстракорпоральной мембранной оксигенации на фоне лечения основного заболевания;

6. Дородовая госпитализация пациентки в отделение патологии беременности в случае пребывания в отделении патологии беременности в течение 6 дней и более с последующим родоразрешением;

7. Наличие у пациента тяжелой сопутствующей патологии, требующей в ходе оказания медицинской помощи в период госпитализации имплантации в организм пациента медицинского изделия;

8. Проведение первой иммунизации против респираторно-синцитиальной вирусной инфекции в период госпитализации по поводу лечения нарушений, возникающих в перинатальном периоде, являющихся показанием к иммунизации;

9. Проведение антимикробной терапии инфекций, вызванных полирезистентными микроорганизмами.

Выставление случая только по КСГ st36.013 - st36.015 "Проведение антимикробной терапии инфекций, вызванных полирезистентными микроорганизмами (уровень 1 - 3)", без основной КСГ не допускается.

Оба случая лечения, по основаниям указанным в п. 1 - 9 настоящего раздела, подлежат медико-экономической экспертизе и, при необходимости, экспертизе качества медицинской помощи.

2.4 Особенности формирования КСГ для случаев лечения пациентов с коронавирусной инфекцией COVID-19 (st12.015 - st12.019)

Формирование групп осуществляется по коду МКБ 10 (U07.1 или U07.2) в сочетании с кодами иного классификационного критерия: "stt1" - "stt20", отражающих тяжесть течения заболевания или признак долечивания пациента с коронавирусной инфекцией COVID-19. Перечень кодов "stt1" - "stt20" с расшифровкой представлен в Таблице 3 Приложения 18.

Тяжесть течения заболевания определяется в соответствии с классификацией COVID-19 по степени тяжести, представленной во Временных методических рекомендациях "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)", утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации. Каждому уровню тяжести состояния соответствует отдельная КСГ st12.015-st12.018 (уровни 1 - 4), а также подгруппа (1 - 4) в зависимости от применения отдельных групп лекарственных препаратов и коморбидного фона.

Коэффициенты относительной затратоемкости по КСГ st12.016 - st12.018 (уровни 2 - 4, подуровни 2 - 4), соответствующим случаям среднетяжелого, тяжелого и крайне тяжелого лечения, учитывают период долечивания пациента.

Правила оплаты госпитализаций в случае перевода на долечивание:

- в пределах одной медицинской организации - оплата в рамках одного случая оказания медицинской помощи (по КСГ с наибольшей стоимостью законченного случая лечения заболевания для КСГ st12.016 - st12.018 2 - 4 уровня 2 - 4 подуровня);

- в другую медицинскую организацию - оплата случая лечения до перевода осуществляется за прерванный случай оказания медицинской помощи по КСГ, соответствующей тяжести течения заболевания. Оплата законченного случая лечения после перевода осуществляется по КСГ st12.019.1 - st12.019.2 "Коронавирусная инфекция COVID-19 (долечивание)...". Оплата прерванных случаев после перевода осуществляется в общем порядке;

- в амбулаторных условиях - оплата случая лечения до перевода осуществляется за прерванный случай оказания медицинской помощи по КСГ, соответствующей тяжести течения заболевания. Оплата медицинской помощи в амбулаторных условиях осуществляется в порядке, определенным тарифным соглашением.

2.5. Признаки оплаты заболеваний и состояний по МКБ-10 из средств ОМС представлены в Приложении N 3 к настоящему приложению к Соглашению.

В таблице 1 Приложения 18 определен перечень КСГ, для которых длительность 3 дня и менее является оптимальными сроками лечения. Законченный случай оказания медицинской помощи (случай, не относящийся к прерванным случаям лечения по основаниям 1 - 7) по КСГ, перечисленным в таблице 1 Приложения 18, не может быть отнесен к прерванным случаям лечения по основанию 8 и оплачивается в полном объеме независимо от длительности лечения.

III. Оплата медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (за исключением санитарно-авиационной эвакуации)

1. Тарифы определяются по формуле:

, где

- тариф на вызов по вызову уровня оказания медицинской помощи.

- базовый норматив финансовых затрат на вызов.

- коэффициент, применяемый для определения стоимости каждой единицы объема на основании базовых нормативов финансовых затрат на оплату медицинской помощи, оплачиваемой за единицу объема ее оказания.

Размер ежемесячного финансового обеспечения (Рф) для каждой МО, оказывающей СМП и имеющей обслуживаемое население, определяется исходя из численности обслуживаемого по территориальному принципу МО населения СМП и подушевого норматива СМП.

2. Особенности оплаты медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации.

2.1. Оплата СМП осуществляется СМО по утвержденному в установленном порядке подушевому нормативу СМП на обслуживаемое по территориальному принципу население в соответствии с заключенными с МО договорами в следующем порядке:

1) Средства ежемесячного финансового обеспечения составляют "Базовую часть подушевого норматива СМП" (Бч), которую СМО направляет:

- на выплату авансовых платежей МО, имеющей обслуживаемых СМП граждан в соответствии с территориальной зоной обслуживания (СМП, имеющая обслуживаемое население), в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;

- на проведение межучрежденческих взаиморасчетов (Мв) за скорую медицинскую помощь, оказанную МО (СМП - исполнителем) обслуживаемому гражданину, зарегистрированному вне закрепленной за данной МО, оказывающей скорую медицинскую помощь, территориальной зоны обслуживания;

- на оплату предъявленного МО (СМП, имеющей обслуживаемое население) счета на сумму остаточного дохода с учетом выданного аванса.

2) Для проведения окончательного расчета по Базовой части подушевого норматива СМП СМО ежемесячно формирует остаточный доход (Од) в разрезе МО, оказывающих СМП и имеющих обслуживаемое население:

.

СМО доводит до сведения МО, оказывающих СМП, информацию об остаточном доходе для формирования медицинской организацией, имеющей обслуживаемое население, счета на оплату скорой медицинской помощи.

Кроме того, СМО оплачивает МО (СМП, имеющей обслуживаемое население) скорую медицинскую помощь, оказанную гражданам, не состоящим у нее на медицинском обслуживании по территориальному принципу (в этих случаях СМП, имеющая обслуживаемое население, является СМП - исполнителем), путем оплаты предъявленного данной медицинской организацией счета и реестра счета за оказанную медицинскую помощь (СМП) (Таблица 1 Приложения N 12 к Соглашению).

3) Счет на сумму остаточного дохода от МО (СМП, имеющей обслуживаемое население) будет принят к оплате СМО при условии предъявления реестров счетов за оказанную скорую медицинскую помощь.

В реестры счетов на оплату скорой медицинской помощи в обязательном порядке включаются все единицы объема оказанной скорой медицинской помощи по установленным тарифам (Приложение N 12 к Соглашению).

2.2. Оплата скорой специализированной медицинской помощи, оказываемой отделением экстренной консультативной скорой медицинской помощи, осуществляется по утвержденному в установленном порядке тарифу - вызов экстренной консультативной бригады скорой медицинской помощи (Таблица 2 Приложения N 12 к Соглашению).

2.3. Из средств обязательного медицинского страхования не оплачивается привлечение бригад скорой медицинской помощи к дежурствам на культурно-массовых мероприятиях.

IV. Прочие особенности оплаты медицинской помощи

1. Оплата медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным за пределами Калужской области

а) при оплате медицинской помощи в условиях дневных стационаров по тарифу на законченный случай лечения заболевания по КСГ (стоимость законченного случая лечения определяется в соответствии с разделом II настоящего Порядка),

б) при оплате медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара по тарифам на законченный случай лечения заболевания по КСГ (стоимость законченного случая лечения определяется в соответствии с разделом II настоящего Порядка),

в) при оплате скорой медицинской помощи по тарифам на вызов СМП (Приложение N 12 к Соглашению),

г) при оплате высокотехнологичной медицинской помощи по установленным федеральным нормативам финансовых затрат (Приложение N 21 к Соглашению).

2. Исследования, проведенные пациенту на компьютерном томографе и/или магнитно-резонансном томографе, при оказании неотложной помощи в приемном отделении без динамического наблюдения, а также в травматологическом пункте, включаются в реестр счетов на оплату медицинской помощи дополнительно к стоимости посещения.

3. При изменении размера тарифа в период лечения больного оплата осуществляется по тарифу, действующему на момент завершения случая оказания медицинской помощи.

4. В случае обнаружения туберкулеза у больного при первичной диагностике, медицинской организации осуществляется оплата по соответствующей КСГ до перевода в специализированное учреждение.

5. Случаи оказания медицинской помощи новорожденным детям со дня рождения и до истечения тридцати дней со дня государственной регистрации рождения включаются в реестры счетов на оплату по полису матери, при отсутствии у матери полиса обязательного медицинского страхования - по полису иных законных представителей новорожденного.

6. При осуществлении СМО приема счетов и реестров счетов за пролеченных больных случаи оказания медицинской помощи в экстренной и неотложной форме принимаются и оплачиваются в пределах утвержденных решением Комиссии общих объемов предоставления медицинской помощи и стоимости территориальной программы ОМС для МО.

7. При возникновении обстоятельств, дестабилизирующих финансовое положение медицинских организаций (уменьшение доходной части бюджета Фонда), объемы и стоимость территориальной программы ОМС уменьшаются на основании решения Комиссии.

8. Индексация тарифов на оплату медицинской помощи в сфере ОМС производится на основании решения Комиссии в рамках утвержденного бюджета Фонда на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов.