Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации пользователям
автомобильных дорог общего пользования
местного значения Нефтеюганского района"

                               Заявление

                        В _______________________________________________

                                  (наименование Департамента)

                        от ______________________________________________

                        (ФИО заявителя физического лица/ юридические лица

                          оформляют заявление на своем фирменном бланке)

                        Почтовый адрес: _________________________________

                        Телефон _________________________________________

                        Адрес электронной почты: ________________________

                               Заявление

Прошу предоставить информацию ___________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование вида информации)

по автомобильной дороге общего пользования местного значения ____________

_________________________________________________________________________

                  (наименование автомобильной дороги)

     Документы,    являющиеся  результатом  предоставления  муниципальной

услуги, прошу выдать (направить):

  /-\

  | |нарочно

  \-/

  /-\

  | |посредством почтовой связи

  \-/

  /-\

  | |на адрес электронной почты

  \-/

  /-\

  | |через МФЦ

  \-/

                                       Дата, подпись (для физических лиц)

                         Должность, подпись, печать (для юридических лиц)