Приложение 4. Заявление по результатам посещения ребенка

Приложение 4
к стандарту государственной услуги
"Выдача гражданам, желающим принять
ребенка на воспитание в свою семью,
направления в организацию, в которой находится
ребенок, для его посещения"
Утверждено приказом Министерства образования и
науки Российской Федерации от 12.11.2008 N 347

                                   Федеральному/региональному оператору

                                  государственного банка данных о детях,

                                       оставшихся без попечения родителей

                                   от ___________________________________

                                                     (Ф.И.О.)

Заявление по результатам посещения ребенка

      Я (мы),___________________________________________________________,

                                 (Ф.И.О.)

ознакомилась(лись) лично с ребенком _____________________________________

                                            (Ф.И.О. ребенка)

(направление ____________________________________________________________

                      (наименование органа, выдавшего направление)

от ____________ N ___________),

с его личным делом, медицинской картой,__________________________________

_________________________________________________________________________

             (какие сведения были предоставлены дополнительно)

/--\

|  |

\--/

      В связи с__________________________________________________________

                          (указываются причины)

_________________________________________________________________________

 от оформления усыновления (удочерения), опеки (попечительства),

создания приемной семьи отказываюсь(емся)

/--\

|  |

\--/

      Согласна(ны) на оформление усыновления (удочерения), опеки

 (попечительства), создание приемной семьи

                                                          _______________

                                                          (подпись, дата)