Приложение 2

Приложение 2
к постановлению Администрации
Тверской области
от 6 октября 2009 г. N 430-па

"Приложение 3
к стандарту государственной услуги
"Предоставление сведений о детях из регионального банка данных
гражданам, желающим принять ребенка на воспитание в семью"

Анкета
гражданина, желающего принять ребенка
на воспитание в свою семью
(утв. приказом Министерства образования и науки
Российской Федерации от 12 ноября 2008 г. N 347)

Раздел 1 (заполняется гражданином)

Сведения о гражданине

(на дату заполнения) ________________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

Пол ________ Дата рождения __________________________________________

                                   (число, месяц, год рождения)

Место рождения ______________________________________________________

                   (республика, край, область, населенный пункт)

Гражданство _________________________________________________________

Семейное положение __________________________________________________

Место жительства и (или) место пребывания ___________________________

                                      (с указанием почтового индекса)

Номер контактного телефона (факса) __________________________________

                                    (с указанием междугородного кода)

Документ, удостоверяющий личность ___________________________________

                                             (вид документа)

Серия ____________________________ Номер ____________________________

_____________________________________________________________________

                            (кем и когда выдан)

Заключение о возможности быть усыновителем,  опекуном  (попечителем),

приемным родителем (заключение об условиях жизни и  возможности  быть

усыновителем - для иностранных граждан)

подготовлено: _______________________________________________________

                               (наименование органа)

_____________________________________________________________________

Дата ____________________________ Номер _____________________________

Информация о ребенке (детях), которого гражданин желал бы  усыновить,

принять под опеку  (попечительство),  в   приемную   семью    (нужное

подчеркнуть) <1>

Пол _________ Возраст от __________ до ____________ лет

Состояние здоровья __________________________________________________

Внешность: цвет глаз _____________________ цвет волос _______________

Иные пожелания ______________________________________________________

Регионы, из которых гражданин желал бы принять ребенка на  воспитание

в свою семью ________________________________________________________

                                             "__" ___________ 20__ г.

                                                   подпись гражданина

Раздел 2

(заполняется оператором государственного банка данных о детях,

оставшихся без попечения родителей)

_____________________________________________________________________

(наименование органа, выполняющего функции оператора государственного

                           банка данных о детях)

 __________________________________

                (номер анкеты) <2>

Фамилия, имя, отчество гражданина ___________________________________

Место жительства и (или) место пребывания ___________________________

Дата постановки на учет _____________________________________________

                                       (число, месяц, год)

Фамилия сотрудника регионального (федерального) банка данных о детях,

документировавшего информацию о гражданине __________________________

_______________________________________

Информация о направлениях в  учреждения,  выдаваемых  гражданину  для

посещения выбранного им ребенка, и принятом им решении

Фамилия, имя, отчество ребенка ______________________________________

Наименование учреждения _____________________________________________

Дата выдачи направления _____________________________________________

Отметка о решении принять ребенка в семью или  об  отказе  от  такого

решения с указанием причин отказа ___________________________________

           Информация о прекращении учета сведений о гражданине

Дата  подачи  документов  в  суд  при  усыновлении,  в орган опеки  и

попечительства  при  оформлении  опеки   (попечительства),   создании

приемной семьи "__" ________ 20__ г.

Реквизиты  документа  о  вынесении  решения  о  передаче  ребенка  на

воспитание в  семью  (решение  суда,  постановление  органа  местного

самоуправления, договор о создании приемной семьи)

_____________________________________________________________________

  (наименование органа, вынесшего решение, органа, от имени которого

_____________________________________________________________________

                         заключен договор)

    "___" _________ 20__ г. N ____

    (дата вынесения решения)

Причина прекращения учета сведений о гражданине ____________________

Дата прекращения учета _____________________________________________

____________________________________________________________________

--------------------------------

<1> В случае подачи заявления о желании  усыновить  нескольких детей

заполняется отдельно на каждого ребенка.

<2> Анкеты граждан, состоящих в  браке,  имеют  номер,  отличающийся

индексом "а". Например: анкета гражданина Иванова имеет номер  "34",

анкета его супруги гражданки Ивановой - номер "34а".

      Анкета гражданина Российской Федерации, постоянно проживающего

за пределами Российской Федерации, иностранного гражданина или  лица

без гражданства имеет номер, отличающийся индексом "и".".