Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных главы крестьянского (фермерского) хозяйства

Приложение 3
к Порядку предоставления
из областного бюджета Тверской области
грантов "Агростартап" крестьянским (фермерским)
хозяйствам на реализацию проектов

                               Согласие

                 на обработку персональных данных главы

                 крестьянского (фермерского) хозяйства

     г. Тверь                                "___" _______ 20 ____

     Я, _______________________________________________________________,

                     (Ф.И.О. (при наличии) полностью)

_____________________________________ серия _________ N _________________

                 (вид документа, удостоверяющего личность)

выдан __________________________________________________________________,

                           (когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

     даю  свое согласие Министерству сельского хозяйства Тверской области

(адрес:  г. Тверь,  пр-т  Победы,  д. 53)  и  государственному  казенному

учреждению  Тверской  области "Центр развития агропромышленного комплекса

Тверской  области"  на  обработку моих персональных данных и подтверждаю,

что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

     Согласие  дается  мною  с  целью  формирования комплекта документов;

направления    запросов    в   рамках  межведомственного  информационного

взаимодействия;  представления  документов по месту требования; участия в

конкурсном    отборе   на  предоставление  грантов  "Агростартап";  учета

(формирования    базы    данных)    крестьянских  (фермерских)  хозяйств;

формирования    и   представления  отчетности  в  Министерство  сельского

хозяйства    Российской    Федерации    в  случае  признания  победителем

конкурсного    отбора    на    предоставление   грантов  "Агростартап"  и

предоставления гранта "Агростартап" (далее - грант).

     Согласие  распространяется  на  следующую  информацию: фамилия, имя,

отчество  (в  случае  если  имеется);  документы удостоверяющие личность;

адрес   постоянной  регистрации;  адрес  фактического  проживания;  адрес

местонахождения  крестьянского  (фермерского)  хозяйства;  образование  и

(или)  квалификация  (когда  и какие образовательные учреждения закончил,

номера    дипломов,    удостоверений  и  прочих  документов,  направление

подготовки  или  специальность  по  диплому, удостоверению, квалификация,

иная   информация),  профессия;  контактный  телефон;  адрес  электронной

почты;   выполняемая  работа  с  начала  трудовой  деятельности  (включая

военную    службу,    работу   по  совместительству,  предпринимательскую

деятельность    и    т.п.);  идентификационный  номер  налогоплательщика;

сведения  о  доходах, расходах, имуществе и обязательствах имущественного

характера;    сведения,  находящиеся  в  едином  государственном  реестре

юридических  лиц в отношении главы крестьянского (фермерского) хозяйства;

сведения,  находящиеся  в  едином  государственном реестре индивидуальных

предпринимателей    в    отношении    главы  крестьянского  (фермерского)

хозяйства;    сведения    о  получении  гранта  на  создание  и  развитие

крестьянского  (фермерского)  хозяйства,  гранта "Агростартап", гранта на

развитие  семейных  животноводческих  ферм,  гранта  на развитие семейных

ферм,  средств  финансовой  поддержки в соответствии с иными нормативными

правовыми  актами Тверской области; сведения о расчетном счете заявителя,

в  том  числе  выписка,  справка или иной банковский документ, содержащий

сведения  об  остатке  денежных  средств  на  расчетном  счете заявителя;

сведения  об  отсутствии просроченной задолженности по страховым взносам,

пеням,    штрафам;    сведения,  подтверждающие  отсутствие  просроченной

задолженности  по  возврату в областной бюджет Тверской области субсидий,

бюджетных  инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными

правовыми  актами  Тверской  области,  и  иной просроченной задолженности

перед    областным   бюджетом  Тверской  области;  сведения  о  состоянии

индивидуального   лицевого  счета  застрахованного  лица   (форма СЗИ-6);

информация  о деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства по форме

1-кфх , утвержденной приказом Министерства сельского хозяйства Российской

Федерации;   сведения,  содержащиеся  в  Едином  государственном  реестре

недвижимости;    копии    договора(ов)    (предварительного  договора(ов)

купли-продажи по плану расходов гранта заявителя.

     Настоящее  согласие  предоставляется на осуществление любых действий

в  отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для

достижения    указанных  выше  целей,  включая  (без  ограничения)  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передача), обезличивание,

блокирование,  уничтожение,  а  также осуществление иных действий с моими

персональными  данными  в соответствии с федеральным законодательством со

сроком не более шести лет со дня его подписания.

     В    случае    неправомерного   использования  предоставленных  мною

персональных данных согласие отзывается моим письменным заявлением.

     Мною    подтверждается,   что  сведения,  содержащиеся  в  заявке  и

документах,  прилагаемых  к заявке, мною проверены, являются достоверными

и соответствуют действительности.

Ф.И.О. (при наличии) заявителя __________ (_____________________________)

                                (подпись)     (расшифровка подписи)

                                                       М.П. (при наличии)