Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение
Утверждена
постановлением Правления
Пенсионного фонда России
от 15 июня 2016 г. N 491п
/-----\ /-------\
Форма СЗИ-6 Код по ОКУД | | Код по ОКПО | |
\-----/ \-------/
Сведения о состоянии индивидуального лицевого счета
застрахованного лица*(1)
Реквизиты запроса, на основании которого сформированы сведения: Системный ______________________ номер Дата приема "___" _______________ _____ года Исходящий номер системы персонифицированного учета __________________________ |
Настоящие сведения сформированы по состоянию на "___" ___________ ____
Сведения о застрахованном лице:
Фамилия ____________________________
Имя ____________________________
Отчество ____________________________
Дата рождения "___" ______________ ______
Страховой номер
индивидуального лицевого счета: ________________________
Вариант пенсионного обеспечения в системе обязательного пенсионного
страхования, выбранный застрахованным лицом 1967 года рождения и моложе
_________________________________________________________________________
(направление страховых взносов на формирование только страховой пенсии,
направление страховых взносов на формирование страховой и накопительной
пенсий (6% индивидуального тарифа страховых взносов))
Величина индивидуального пенсионного коэффициента (ИПК) _____________
Стаж (учтенный для целей назначения пенсии)
_________ лет ________ месяцев _________ дней
1. Сведения о величине индивидуального пенсионного коэффициента (ИПК)
и его составляющих*(2):
Период |
Сумма выплат и иных вознаграждений, начисленных в пользу застрахованного лица, руб. коп. |
Сумма начисленных страховых взносов на страховую пенсию, на основании которой рассчитана величина индивидуального пенсионного коэффициента, руб. коп. |
Величина индивидуального пенсионного коэффициента (ИПК) |
Продолжительность периодов работы (лет, месяцев, дней) |
Работодатель |
до 2015 года |
X |
X |
|
|
X |
с 1 января 2015 года |
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Сведения (пенсионные права), на основании которых рассчитана величина
индивидуального пенсионного коэффициента за периоды до 2015 года:
2.1.среднемесячный заработок за 2000 - 2001 годы _____ руб. _____ коп.;
2.2.общий стаж до 2002 года _______ лет _______ месяцев _________ дней;
2.3. информация, на основании которой рассчитаны данные, указанные
в подпунктах 2.1 и 2.2 настоящего пункта
Работодатель |
Календарный год |
Продолжительность периодов работы (лет, месяцев, дней) |
Сведения о заработке (вознаграждении), доходе, учитываемые при назначении страховой пенсии*(3) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.4. расчетный пенсионный капитал, сформированный из страховых взносов
за 2002 - 2014 годы (с учетом индексаций расчетного пенсионного капитала)
_______ руб. ______ коп.
Работодатель |
Календарный год |
Сумма страховых взносов, руб. коп. |
Продолжительность периодов работы (лет, месяцев, дней) |
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Вашим страховщиком с ________________________ является Пенсионный фонд
число, месяц, год
Российской Федерации.
Средства инвестируются в ______________________________________________
наименование управляющей компании
(инвестиционного портфеля)
3.1. Сумма*(4) средств пенсионных накоплений застрахованного лица,
гарантируемая Агентством по страхованию вкладов при наступлении
гарантийного случая*(5) в отношении средств пенсионных накоплений,
учтенных на индивидуальном лицевом счете застрахованного лица:
- сумма страховых взносов на финансирование накопительной пенсии: _____
руб. ________ коп.;
- средства (часть средств) материнского (семейного) капитала: ____ руб.
______ коп.;
- сумма дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию, сумма
взносов работодателя в пользу застрахованного лица и сумма взносов на
софинансирование формирования пенсионных накоплений: _____ руб. ____ коп.
3.2. Сумма средств пенсионных накоплений с учетом результата их
инвестирования: ______ руб. ______ коп., в том числе*(6):
- за счет суммы страховых взносов на финансирование накопительной
пенсии с учетом результата их инвестирования: ______ руб. ______ коп.;
- за счет средств (части средств) материнского (семейного) капитала с
учетом результата их инвестирования: ______ руб. ______ коп.;
- за счет дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию,
взносов работодателя и сумм софинансирования пенсионных накоплений с
учетом результата их инвестирования: ______ руб. ______ коп.
3.3. Сумма гарантийного восполнения (возмещения) при наступлении
гарантийного случая*(7) в отношении средств пенсионных накоплений, учтенных
на индивидуальном лицевом счете застрахованного лица:
- сумма гарантийного восполнения, компенсации, в том числе в текущем
календарном году, составляет ______ руб. ______ коп.
- сумма гарантийного возмещения, в том числе в текущем календарном году,
составляет ______ руб. ______ коп.
3.4. Информация о дополнительных страховых взносах на накопительную
пенсию, в том числе поступивших в рамках Программы государственного
софинансирования пенсионных накоплений:
Год |
Ваши добровольные взносы, руб., коп. |
Суммы государственного софинансирования*(8), |
Дополнительные взносы Вашего работодателя, |
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Вашим страховщиком с ________________________ является:
_________________________________________________________________________
наименование негосударственного пенсионного фонда
4.1. Сумма*(9) средств пенсионных накоплений застрахованного лица,
гарантируемая Агентством по страхованию вкладов при наступлении
гарантийного случая*(10) в отношении средств пенсионных накоплений,
учтенных на индивидуальном лицевом счете застрахованного лица:
- сумма страховых взносов на финансирование накопительной пенсии: _____
руб. ______ коп.;
- средства (часть средств) материнского (семейного) капитала: ____ руб.
______ коп.;
- сумма дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию,
взносов работодателя и сумм софинансирования пенсионных накоплений: _____
руб. ______ коп.
4.2. Сумма гарантийного восполнения (возмещения) при наступлении
гарантийного случая*(11) в отношении средств пенсионных накоплений,
учтенных на индивидуальном лицевом счете застрахованного лица:
- сумма гарантийного восполнения, компенсации, в том числе в текущем
календарном году, составляет ______ руб. ______ коп.
- сумма гарантийного возмещения, в том числе в текущем календарном
году, составляет ______ руб. ______ коп.
4.3. Информация о дополнительных страховых вносах на накопительную
пенсию, в том числе поступивших в рамках Программы государственного
софинансирования пенсионных накоплений:
Год |
Ваши добровольные взносы, руб., коп. |
Суммы государственного софинансирования*(12), |
Дополнительные взносы Вашего работодателя, |
|
|
|
|
|
|
|
|
4.4. Фактическую сумму средств пенсионных накоплений можно узнать в
выбранном Вами ___________________________________________________
наименование негосударственного пенсионного фонда
5. По состоянию на "___" ___________ ______ Вам установлена(ы):
5.1. Страховая пенсия _________________________________________________
(вид страховой пенсии: по старости, по
инвалидности, по случаю потери кормильца)
и фиксированная выплата к страховой пенсии (с учетом повышений
фиксированной выплаты) с "___" ____________ ____ по ___________ в размере
_______ руб. _______ коп., в том числе размер фиксированной выплаты
к страховой пенсии (с учетом повышений фиксированной выплаты): _____ руб.
______ коп.*(13)
5.1.1. Размер страховой пенсии и фиксированной выплаты к страховой
пенсии (с учетом повышений фиксированной выплаты), выплачиваемый в период
осуществления трудовой и (или) иной деятельности ______ руб. ______ коп.
5.2. Накопительная пенсия с "___" _________ _____ в размере ______ руб.
______ коп.
5.3. Срочная пенсионная выплата с "___" _______ ___ по "__" _______ ___
в размере ______ руб. ______ коп.
5.4. Единовременная выплата средств пенсионных накоплений в размере
______ руб. ______ коп. (единовременно)*(14).
Наименование должности руководителя
территориального органа ПФР*(15)
____________ ___________ _____________________
Дата Подпись Расшифровка подписи
<< Назад |
||
Содержание Постановление Правления Пенсионного фонда России от 15 июня 2016 г. N 491п "Об утверждении Формы сведений о состоянии индивидуального... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.