Приложение. Форма СЗИ-6 "Сведения о состоянии индивидуального лицевого счета застрахованного лица"

Приложение

Утверждена
постановлением Правления
Пенсионного фонда России
от 15 июня 2016 г. N 491п

                                   /-----\                      /-------\

Форма СЗИ-6            Код по ОКУД |     |          Код по ОКПО |       |

                                   \-----/                      \-------/

          Сведения о состоянии индивидуального лицевого счета 

                       застрахованного лица*(1)

Реквизиты запроса, на основании которого сформированы сведения: Системный ______________________ номер Дата приема "___" _______________ _____ года Исходящий номер системы персонифицированного учета __________________________

Настоящие сведения сформированы по состоянию на "___" ___________ ____

Сведения о застрахованном лице:

Фамилия       ____________________________

Имя           ____________________________

Отчество      ____________________________

Дата рождения "___" ______________ ______

Страховой номер

индивидуального лицевого счета: ________________________

Вариант пенсионного обеспечения в системе обязательного пенсионного

страхования, выбранный застрахованным лицом 1967 года рождения и моложе

_________________________________________________________________________

 (направление страховых взносов на формирование только страховой пенсии,

 направление страховых взносов на формирование страховой и накопительной

         пенсий (6% индивидуального тарифа страховых взносов))

Величина индивидуального пенсионного коэффициента (ИПК) _____________

Стаж (учтенный для целей назначения пенсии)

_________ лет ________ месяцев _________ дней

1.  Сведения  о величине  индивидуального  пенсионного коэффициента (ИПК)

и его составляющих*(2):

Период	Сумма выплат и иных вознаграждений, начисленных в пользу застрахованного лица, руб. коп.	Сумма начисленных страховых взносов на страховую пенсию, на основании которой рассчитана величина индивидуального пенсионного коэффициента, руб. коп.	Величина индивидуального пенсионного коэффициента (ИПК)	Продолжительность периодов работы (лет, месяцев, дней)	Работодатель
до 2015 года	X	X			X
с 1 января 2015 года
...

2. Сведения (пенсионные права),  на основании которых рассчитана величина

индивидуального пенсионного коэффициента за периоды до 2015 года:

  2.1.среднемесячный заработок за 2000 - 2001 годы _____ руб. _____ коп.;

  2.2.общий стаж до 2002 года _______ лет _______ месяцев _________ дней;

  2.3. информация,  на основании  которой  рассчитаны  данные,  указанные

в подпунктах 2.1 и 2.2 настоящего пункта

Работодатель	Календарный год	Продолжительность периодов работы (лет, месяцев, дней)	Сведения о заработке (вознаграждении), доходе, учитываемые при назначении страховой пенсии*(3)

  2.4. расчетный  пенсионный капитал, сформированный из страховых взносов

за 2002 - 2014 годы (с учетом индексаций расчетного пенсионного капитала)

_______ руб. ______ коп.

Работодатель	Календарный год	Сумма страховых взносов, руб. коп.	Продолжительность периодов работы (лет, месяцев, дней)

3. Вашим страховщиком с ________________________ является Пенсионный фонд

                          число, месяц, год

Российской Федерации.

  Средства инвестируются в ______________________________________________

                                 наименование управляющей компании

                                    (инвестиционного портфеля)

  3.1. Сумма*(4)  средств  пенсионных  накоплений  застрахованного  лица,

гарантируемая   Агентством   по   страхованию   вкладов  при  наступлении

гарантийного   случая*(5)  в  отношении  средств  пенсионных  накоплений,

учтенных на индивидуальном лицевом счете застрахованного лица:

  - сумма страховых взносов на финансирование накопительной пенсии: _____

руб. ________ коп.;

  - средства (часть средств) материнского (семейного) капитала: ____ руб.

______ коп.;

  - сумма дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию, сумма

взносов  работодателя  в  пользу  застрахованного лица и сумма взносов на

софинансирование формирования пенсионных накоплений: _____ руб. ____ коп.

  3.2. Сумма   средств   пенсионных  накоплений  с  учетом  результата их

инвестирования: ______ руб. ______ коп., в том числе*(6):

  - за  счет  суммы  страховых  взносов  на  финансирование накопительной

пенсии с учетом результата их инвестирования: ______ руб. ______ коп.;

  - за счет средств (части средств) материнского  (семейного)  капитала с

учетом результата их инвестирования: ______ руб. ______ коп.;

  - за счет дополнительных страховых  взносов  на  накопительную  пенсию,

взносов работодателя  и  сумм  софинансирования  пенсионных  накоплений с

учетом результата их инвестирования: ______ руб. ______ коп.

  3.3. Сумма   гарантийного   восполнения  (возмещения)  при  наступлении

гарантийного случая*(7) в отношении средств пенсионных  накоплений, учтенных

на индивидуальном лицевом счете застрахованного лица:

  - сумма гарантийного восполнения, компенсации, в  том  числе  в  текущем

календарном году, составляет ______ руб. ______ коп.

  - сумма гарантийного возмещения, в том числе в текущем календарном году,

составляет ______ руб. ______ коп.

  3.4. Информация о дополнительных  страховых  взносах  на  накопительную

пенсию, в том  числе  поступивших  в  рамках  Программы  государственного

софинансирования пенсионных накоплений:

Год	Ваши добровольные взносы, руб., коп.	Суммы государственного софинансирования*(8), руб., коп.	Дополнительные взносы Вашего работодателя, руб., коп.

4. Вашим страховщиком с ________________________ является:

_________________________________________________________________________

          наименование негосударственного пенсионного фонда

  4.1. Сумма*(9)  средств  пенсионных  накоплений  застрахованного  лица,

гарантируемая  Агентством   по  страхованию   вкладов   при   наступлении

гарантийного  случая*(10)  в  отношении  средств  пенсионных  накоплений,

учтенных на индивидуальном лицевом счете застрахованного лица:

  - сумма страховых взносов на финансирование накопительной пенсии: _____

руб. ______ коп.;

  - средства (часть средств) материнского (семейного) капитала: ____ руб.

______ коп.;

  - сумма  дополнительных  страховых  взносов  на  накопительную  пенсию,

взносов работодателя и сумм софинансирования пенсионных накоплений: _____

руб. ______ коп.

  4.2. Сумма  гарантийного  восполнения  (возмещения)   при   наступлении

гарантийного  случая*(11)  в  отношении  средств  пенсионных  накоплений,

учтенных на индивидуальном лицевом счете застрахованного лица:

  - сумма гарантийного восполнения, компенсации, в том  числе  в  текущем

календарном году, составляет ______ руб. ______ коп.

  - сумма гарантийного возмещения, в  том  числе  в  текущем  календарном

году, составляет ______ руб. ______ коп.

  4.3. Информация о  дополнительных  страховых  вносах  на  накопительную

пенсию,  в  том  числе  поступивших  в  рамках Программы государственного

софинансирования пенсионных накоплений:

Год	Ваши добровольные взносы, руб., коп.	Суммы государственного софинансирования*(12), руб., коп.	Дополнительные взносы Вашего работодателя, руб., коп.

  4.4.  Фактическую  сумму  средств  пенсионных накоплений можно узнать в

выбранном Вами ___________________________________________________

                наименование негосударственного пенсионного фонда

  5. По состоянию на "___" ___________ ______ Вам установлена(ы):

  5.1. Страховая пенсия _________________________________________________

                             (вид страховой пенсии: по старости, по

                            инвалидности, по случаю потери кормильца)

и  фиксированная  выплата  к  страховой  пенсии   (с   учетом   повышений

фиксированной выплаты) с "___" ____________ ____ по ___________ в размере

_______ руб. _______ коп.,  в  том  числе  размер  фиксированной  выплаты

к страховой пенсии (с учетом повышений фиксированной выплаты): _____ руб.

______ коп.*(13)

  5.1.1. Размер страховой пенсии  и  фиксированной  выплаты  к  страховой

пенсии (с учетом повышений фиксированной выплаты), выплачиваемый в период

осуществления трудовой и (или) иной деятельности ______ руб. ______ коп.

  5.2. Накопительная пенсия с "___" _________ _____ в размере ______ руб.

______ коп.

  5.3. Срочная пенсионная выплата с "___" _______ ___ по "__" _______ ___

в размере ______ руб. ______ коп.

  5.4. Единовременная  выплата  средств  пенсионных  накоплений в размере

______ руб. ______ коп. (единовременно)*(14).

Наименование должности руководителя

территориального органа ПФР*(15)

     ____________                 ___________       _____________________

         Дата                       Подпись          Расшифровка подписи