Приложение N 1. Разрешение на движение по автомобильным дорогам местного значения г. Твери транспортного средства, осуществляющего перевозки опасных, тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача специальных разрешений
для движения по автомобильным дорогам местного значения
транспортным средствам, осуществляющим перевозку
опасных, тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов"

Разрешение N ________
на движение по автомобильным дорогам местного значения г. Твери
транспортного средства, осуществляющего перевозки
опасных, тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Вид перевозки (международная, междугородная, местная) ________________

Вид разрешения (разовая, на срок) ____________________________________

Разрешено выполнить ____ поездок в период с ___________ по ___________

по маршруту: _________________________________________________________

______________________________________________________________________

Категория груза ______________________________________________________

______________________________________________________________________

Транспортное средство (марка, модель, номерной знак тягача и прицепа)

______________________________________________________________________

Наименование, адрес и телефон перевозчика груза:

______________________________________________________________________

Наименование, адрес и телефон получателя груза:

______________________________________________________________________

Характеристика груза (наименование, габариты, масса)

______________________________________________________________________

Параметры транспортного средства:

полная масса с грузом ________ т, в т.ч.: масса тягача ________ т,

масса прицепа (полуприцепа) __________ т

расстояние между осями 1___2___3___4___5___6___7___8___9 и т.д., м

нагрузки на оси         ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___, т

габариты: длина ____ м, ширина ___ м, высота ___ м

Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак)

______________________________________________________________________

Особые условия движения ______________________________________________

______________________________________________________________________

Разрешение  выдано  Управлением благоустройства и  дорожного хозяйства

администрации г. Твери

______________________

     (должность)

____________________________     ______________________

      (Фамилия, И.О.)               (Подпись)  М.П.

     "__" _________ 201_ г.

     Организации,  согласовавшие  перевозку  (указать  организации,  с

которыми   орган,   выдавший  разрешение,   согласовал  перевозку,   и

рекомендованный согласователем режим движения):

1. ___________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________________

4. ___________________________________________________________________

     А. С основными положениями и требованиями Инструкции по перевозке

крупногабаритных  и  тяжеловесных грузов автомобильным транспортом  по

дорогам Российской Федерации и настоящего разрешения ознакомились:

     водитель(и) основного тягача ____________________________________

                                      (фамилия, инициалы, подпись)

     лицо, сопровождающее груз _______________________________________

                                      (фамилия, инициалы, подпись)

     Б. Транспортное  средство  осмотрено  представителем  перевозчика

груза,  который удостоверяет, что оно соответствует требованиям Правил

дорожного  движения  и  Инструкции  по  перевозке  крупногабаритных  и

тяжеловесных  грузов  автомобильным транспортом  по дорогам Российской

Федерации.

_________________

   (должность)

____________________________     ______________________

      (Фамилия, И.О.)                (Подпись)  М.П.

     "__" ___________ 201_ г.

     Без пропуска,  выданного  ГИБДД,  и  заполнения  пунктов А  и  Б

разрешение не действительно!