Приложение 6. Разрешение на перевозку опасных, тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов транспортными средства по маршрутам, проходящим полностью или частично по дорогам местного значения в границах муниципального образования "Город Вышний Волочек"

Приложение 6

к административному регламенту

"Выдача разрешений

на перевозку опасных, тяжеловесных

и (или) крупногабаритных грузов транспортными

средствами по маршрутам, проходящим полностью или частично

по дорогам местного значения в границах

муниципального образования "Город Вышний Волочек"

Разрешение N
на перевозку опасных, тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов транспортными средства по маршрутам, проходящим полностью или частично по дорогам местного значения в границах муниципального образования "Город Вышний Волочек"

Вид перевозки(местная)_____________________

Вид разрешения (разовая, на срок)________________________________________

Разрешено выполнить _____ поездок в период с ______ по ________________

по маршруту:_________________________________________________________

Категория груза _______________________________________________________

Транспортное средство (марка, модель, номерной знак тягача и прицепа)

____________________________________________________________________ __

Наименование, адрес и телефон перевозчика груза:_________________________________________________________________

Наименование, адрес и телефон получателя груза:

____________________________________________________________________ __

Характеристика груза (наименование, габариты, масса)

____________________________________________________________________ __

Параметры транспортного средства:

полная масса с грузом ___ т, в т.ч.: масса тягача ____ т, масса прицепа (полуприцепа) ____ т

расстояние между осями 1__ 2__ 3__ 4__ 5__ 6__ 7__ 8__ 9 и т.д., м

нагрузки на оси __ __ __ __ __ __ __, т

габариты: длина ____ м, ширина ____ м, высота ____ м

Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак)________________________________

Особые условия движения _______________________________________________

Разрешение выдано _____________________________________________________

(Наименование организации)

___________________________ _________________________

(должность) (подпись) (Фамилия, И.О.)

М.П. "___"____________201__г.

А. С основными положениями и требованиями Инструкции по перевозке крупногабаритных и тяжеловесных грузов автомобильным транспортом по дорогам Российской Федерации и настоящего разрешения ознакомились:

водитель(и) основного тягача _______________________________________

(Фамилия, инициалы, подпись)

лицо, сопровождающее груз __________________________________________

(Фамилия, инициалы, подпись)

Б. Транспортное средство осмотрено представителем перевозчика груза, который удостоверяет, что оно соответствует требованиям Правил дорожного движения и Инструкции по перевозке крупногабаритных и тяжеловесных грузов автомобильным транспортом по дорогам Российской Федерации.

_____________________________ _____________________

(должность) (подпись) (Фамилия И.О.)

М.П. "___"_____________ 201__г.