Приложение 6. Заявление о выплате единовременного пособия

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 6

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Предоставление мер социальной поддержки

Героям Советского Союза, Героям Российской Федерации,

Героям Социалистического Труда, Героям Труда

Российской Федерации, полным кавалерам ордена

Славы и полным кавалерам ордена Трудовой Славы,

членам семей указанных категорий граждан,

общественным благотворительным объединениям

(организациям), создаваемым Героями Советского Союза,

Героями Российской Федерации и полными кавалерами

ордена Славы, Героями Социалистического Труда,

Героями Труда Российской Федерации и полными

кавалерами ордена Трудовой Славы"

В территориальный отдел

социальной защиты населения

________________________________________

От:________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

Адрес регистрации:

__________________________________________

Заявление
о выплате единовременного пособия

Я, ________________________________________________________________

Ф.И.О.

Вид документа, удостоверяющего личность: ______________________________________

Серия: ____________________________ N ________________________________________

Выдан: _______________________________________________________________________

Дата выдачи: _________________________________________________________________

прошу выплатить единовременное пособие в размере 20 000 рублей как члену семьи умершего (погибшего) Героя Советского Союза, Героя Российской Федерации, полного кавалера ордена Славы, предусмотренное частью 3 статьи 9 Закона РФ от 15.01.1993 N 4301-1 "О статусе Героев Советского Союза, Героев Российской Федерации и полных кавалеров ордена Славы".

Категория заявителей:______________________________________________

Прошу произвести выплату единовременного пособия через:

__________________________________________________________________

(наименование и номер лицевого счета в кредитной организации или номер почтового отделения)

"___" __________ 20__ года __________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя)

Оборотная сторона

Перечень представленных документов

(заполняется специалистом)

Заявление N
__________________________________
(регистрационный номер заявления)

Иные документы:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(перечислить какие именно)

Документы принял и проверил: __________________________________________________

(Ф.И.О. и должность специалиста, принявшего документы)

"____"______________20___года ___________________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)