Приложение 1. Заявка на получение субсидии

Приложение 1

к Порядку предоставления субсидий в целях

возмещения части затрат субъектов малого и среднего

предпринимательства, связанных с уплатой

лизинговых платежей по договорам лизинга

Заявка
на получение субсидии

г. Тверь

" ___ " _________ 20 __ года

Прошу предоставить

___________________________________________

(полное наименование заявителя/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

субсидию в целях возмещения части затрат субъектов малого и среднего предпринимательства, связанных с уплатой лизинговых платежей по договорам лизинга.

1. Информация о заявителе:

Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица/индивидуального предпринимателя:

______________________________

ИНН: _________________________ КПП: _____________________________

ОГРН: __________________________________________________________

Индекс: ___________, почтовый адрес:_______________________________

Юридический адрес: ______________________________________________

Телефон: (___) _________________, факс: (___) _______________________

E-mail: __________________________________________________________

Расчетный/лицевой счет: __________________________________________

Контактное лицо юридического лица/индивидуального предпринимателя:

__________________________________________________

2. Вид экономической деятельности, для реализации которых заключены договора лизинга (в соответствии с ЕГРЮЛ/ЕГРИП, с указанием кода и его расшифровкой):

___________________________________________

3. Применяемая заявителем система налогообложения: ______________

4. Основные финансово-экономические показатели заявителя:

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	на 01.01. 20___ (года, предшествующего году подаче заявки на получение субсидии) (факт)	на __.__.20__ (с начала текущего года, на дату подачи заявки на получение субсидии) (факт)	на 01.01.20__ (третьего года, после года получения субсидии) (прогноз)
1	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
2	Объем произведенных товаров (работ, услуг)	ед.
3	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.
4	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.
5	Инвестиции в основной капитал, всего	тыс. руб.

5. Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов), тыс. рублей:

	на 01.01. 20___ (года, предшествующего году подаче заявки на получение субсидии) (факт)	на __.__.20__ (с начала текущего года, на дату подачи заявки на получение субсидии) (факт)	на 01.01.20__ (года, следующего за годом получения субсидии) (оценка)	на 01.01.20__ (третьего года, после года получения субсидии) (прогноз)
Всего
в том числе по видам бюджета:
федеральный бюджет
областной бюджет Тверской области
местный бюджет
внебюджетные фонды

6. Количество созданных и (или) сохраненных рабочих мест, единиц:

	на 01.01. 20___ (года, предшествующего году подаче заявки на получение субсидии) (факт)	на __.__.20__ (с начала текущего года, на дату подачи заявки на получение субсидии) (факт)	на 01.01.20__ (года, следующего за годом получения субсидии) (оценка)	на 01.01.20__ (третьего года, после года получения субсидии) (прогноз)
Всего
в том числе:
количество сохраненных рабочих мест
количество созданных рабочих мест

7. Сведения о лизинговом договоре:

7.1. Наименование, дата и номер лизингового договора:

_____________________________________________________________;

7.2. Наименование организации, с которой заключен лизинговый договор:

_____________________________________________________________;

7.3. Сумма лизинга, рублей: ____________________________________;

7.4. Срок действия лизингового договора: _________________________.

8. Настоящим заявитель подтверждает:

а) отсутствие вступившего в законную силу решения суда (постановления уполномоченного органа или должностного лица) о привлечении к административной ответственности за незаконное привлечение к трудовой деятельности иностранного гражданина или лица без гражданства;

б) отсутствие на дату подачи заявки неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

в) отсутствие просроченной задолженности по возврату в областной бюджет Тверской области субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных, в том числе, в соответствии с иными правовыми актами Тверской области, и иной просроченной задолженности перед областным бюджетом Тверской области;

г) ранее в отношении заявителя не было принято решение об оказании аналогичной поддержки (поддержки, условия оказания которой совпадают, включая форму, вид поддержки и цели ее оказания) либо сроки ее оказания истекли;

д) с момента признания заявителя допустившим нарушение порядка и условий оказания поддержки, в том числе не обеспечившим целевого использования средств субсидий, прошло более чем три года либо такие нарушения не допускались;

е) юридическое лицо не находится в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства, а индивидуальный предприниматель не прекратил деятельность в качестве индивидуального предпринимателя;

ж) заявитель не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов;

з) заявитель не получал средства из областного бюджета Тверской области на основании иных нормативных правовых актов Тверской области в целях возмещения части затрат субъектов малого и среднего предпринимательства, связанных с уплатой лизинговых платежей по договорам лизинга;

и) заявитель не осуществляет производство и (или) реализацию подакцизных товаров (кроме автомобилей легковых и мотоциклов, винодельческих продуктов, произведенных из выращенного на территории Российской Федерации винограда), а также добычу и (или) реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых;

к) заявитель не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса;

л) заявитель не является кредитной организацией, страховой организацией (за исключением потребительских кооперативов), инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

м) заявитель не является участником соглашений о разделе продукции;

н) заявитель в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, не является нерезидентом Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации.

Перечень представленных документов:

1) ____________________________________________________________

2) ____________________________________________________________

_

Достоверность представленной информации гарантирую.

Даю свое согласие на осуществление Министерством проверки достоверности сведений, предоставляемых _____________________________

(наименование субъекта предпринимательства)

по затратам субъектов малого и среднего предпринимательства, связанных с уплатой лизинговых платежей по договорам лизинга.

Даю свое согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" с целью включения

___________________________________________________

(наименование субъекта предпринимательства)

в реестр субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки.

Данное согласие действует с даты подачи ______________________________

(наименование субъекта предпринимательства)

заявки, необходимой для участия в конкурсе на предоставление субсидии, и в течение трех лет, следующих за годом получения субсидии.

Субъект малого (среднего) предпринимательства

________________________/________/________/

(должность (для юридических лиц) (подпись) (Ф.И.О.)

М.П. (при наличии)