Постановление Губернатора-Председателя Правительства Пензенской области от 26 июня 1998 г. N 91 "Об организации медицинской помощи населению Пензенской области при работе лечебно-профилактических учреждений в условиях обязательного медицинского страхования"

1. Общие положения

1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан Пензенской области (далее "Правила") разработаны в соответствии со статьями 41, 72, 132 Конституции РФ и на основе Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и других законодательно-нормативных актов по обязательному медицинскому страхованию.

1.2. Правила регулируют и определяют отношения субъектов медицинского страхования и Территориального фонда обязательного медицинского страхования в системе обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области.

1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" гражданам Пензенской области гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории Пензенской области Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Пензенской области, утвержденной в установленном порядке.

1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивают Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пензенской области (далее "Фонд").

Фонд - самостоятельное государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение, осуществляющее управление всей системой обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области.

Взаимоотношения с субъектами обязательного медицинского страхования Фонд строит и регулирует на основе административных и гражданско-правовых норм.

Для реализации настоящих Правил Фонду предоставляется право давать субъектам обязательного медицинского страхования разъяснения, имеющие для всех субъектов обязательную силу.

При невыполнении разъяснений Фонда субъектами обязательного медицинского страхования Фонд имеет право обращаться в органы государственной власти и управления (Законодательное Собрание, Администрация области, прокуратура и т.д.) для принятия последними соответствующих мер, не исключая применения Фондом установленных для него прав.

1.5. При обязательном медицинском страховании населения Пензенской области страхователем неработающего населения является Администрация района, города, которая заключает договор обязательного медицинского страхования неработающих граждан со страховой медицинской организацией, а в исключительных случаях при отсутствии последних на территории области с Фондом (его филиалами).

1.6. Страхователями работающего населения являются предприятия, учреждения, организации, независимо от форм собственности, (в дальнейшем - предприятия), которые заключают договор обязательного медицинского страхования работающих граждан со страховой медицинской организацией, а в исключительных случаях при отсутствии последних на территории области с Фондом (его филиалами).

1.7. Иные хозяйствующие субъекты, в частности, крестьянские (фермерские) хозяйства; граждане, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, предпринимательской деятельностью без образования юридического лица (с образованием юридического лица); граждане, занимающиеся в установленном порядке частной практикой (деятельностью); а также адвокаты; частные детективы; частные охранники; нотариусы; лица творческих профессий, не объединенные в творческие союзы (ассоциации и т.д.), сами выступают в роли страхователя и заключают договор обязательного медицинского страхования работающих граждан со страховой медицинской организацией, а в исключительных случаях при отсутствии последних на территории области с Фондом (его филиалами).

1.8. Предприятия и граждане, использующие труд наемных работников, в том числе жителей других субъектов РФ и стран (государств), обязаны выступать в роли их страхователей и заключать договора обязательного медицинского страхования работающих граждан со страховой медицинской организацией, а при отсутствии последней с Фондом (его филиалами), и за период использования наемного труда платить страховые взносы в порядке и на условиях, определенных настоящими Правилами и законодательно-нормативными актами.

1.9. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о страховых медицинских организациях, утвержденным в установленном порядке. Страховые медицинские организации осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе.

2. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного
медицинского страхования со страхователями

2.1. Фонд является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образуемым для аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

2.2. Страхователи, расположенные на территории Пензенской области, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов (платежей) в Фонде или его филиалах, уплачивать страховые взносы, пени и штрафы в порядке, определенном Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и Территориальный фонды обязательного медицинского страхования, утвержденным Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 года N 4543-1, и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018.

2.3. Сумма платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения и страховых взносов за работающих должна обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Пензенской области.

Средства на обязательное медицинское страхование (платежи в Фонд) в бюджетах городов и районов области определяются отдельной строкой с учетом индексации (иной порядок может быть применен путем принятия соответствующего Закона, Решения, Распоряжения, Постановления Главы Администрации Пензенской области или Законодательного Собрания Пензенской области).

2.4. Механизм перечисления страховых взносов (платежей) на счет Фонда и текущие счета его филиалов определяется Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Минфином России и Минздравом России, и настоящими Правилами.

Уплата начисленных страховых взносов производится плательщиками перечислением соответствующих сумм со своих текущих, расчетных и других открытых в установленном порядке счетов отдельными платежными поручениями на счет Федерального и Территориального фондов обязательного медицинского страхования по месту их регистрации в качестве плательщиков взносов.

Платежные поручения на перечисление страховых взносов плательщики представляют в банк одновременно с представлением документов на получение средств на оплату труда. Без представления указанных поручений средства на оплату труда не выдаются.

Уплата платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения осуществляется в размере не менее 1/3 квартальной суммы средств, предусмотренных на указанные цели в соответствующих бюджетах, с учетом индексации не позднее 25 числа текущего месяца и производится перечислением соответствующих сумм со счетов финансового управления (отделов) на счет Фонда. При этом размер платежа на обязательное медицинское страхование неработающего населения утверждается в установленном порядке с учетом реализации утвержденной Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Пензенской области.

Фонд (его филиалы) осуществляет контроль за своевременным и полным поступлением страховых взносов (платежей) страхователей в фонды обязательного медицинского страхования, а также контроль за соблюдением банками нормативных сроков экспедирования денежных средств. В этих случаях взаимоотношения Фонда (его филиалов) со страхователями и банками регулируются административными отношениями.

При неполном или несвоевременном перечислении платежей на обязательное медицинское страхование в Фонд последний направляет в адрес плательщика уведомление, по истечении 10-ти дней и при условии непогашения задолженности Фонд направляет материалы в Арбитражный суд.

2.5. Фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования граждан на территории Пензенской области.

3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации

3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации (при отсутствии страховых медицинских организаций с Фондом) определяются договором обязательного медицинского страхования. Формы договоров обязательного медицинского страхования работающих (неработающих) граждан утверждаются Постановлением Главы Администрации Пензенской области на основании типовых договоров, утвержденных Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018.

3.2. Договор страхования заключается не менее чем на 1 год.

3.3. Договор страхования предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Пензенской области.

3.4. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.

3.5. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре, а также при расторжении договора между страховой медицинской организацией и Фондом (его филиалом).

Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор страхования не менее чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.

3.6. Страхователь обязан изъять страховые медицинские полисы при увольнении, смене места жительства, смерти и поступлении на работу застрахованных граждан (касается неработающего населения), а также при прекращении действия договора (в том числе при ликвидации страхователя) и передать их страховой медицинской организации. В случае если страховые медицинские полисы не изъяты, страхователь обязан в течение 10-ти дней уведомить страховую медицинскую организацию.

Неурегулированные споры в части действительности страховых медицинских полисов между страхователем, страховой медицинской организацией и медицинским учреждением рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством (суд, Арбитражный суд).

Страхователь несет ответственность за достоверность списка застрахованных граждан по договору обязательного медицинского страхования в соответствии с действующим законодательством.

3.7. Страхователям запрещается иметь более одного договора обязательного медицинского страхования граждан.

4. Взаимоотношения Территориального фонда
обязательного медицинского страхования
и страховых медицинских организаций

4.1. Фонд и его филиалы финансируют страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования (Приложение N 1 к настоящим Правилам). Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, утвержденным в установленном порядке на основе Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования, утвержденного Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Минфином России и Минздравом России.

4.2. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования заключается на основе Типового договора о финансировании обязательного медицинского страхования, утвержденного 1 декабря 1993 года Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью, и регулирует взаимоотношения Фонда (его филиалов) и страховой медицинской организации (гражданско-правовые отношения).

От имени страховой медицинской организации договор о финансировании обязательного медицинского страхования вправе заключать ее филиалы, расположенные на территориях вне места деятельности страховой медицинской организации.

Фонд (его филиалы) не имеет права отказать страховой медицинской организации, имеющей лицензию на проведение обязательного медицинского страхования, в заключении договора о финансировании обязательного медицинского страхования при наличии у последней заключенных договоров страхования и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Пензенской области в полном объеме.

4.3. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Пензенской области она обращается в Фонд (его филиалы) за субвенциями с представлением заявления с обоснованием суммы субвенции, отчета об использовании ранее полученных средств, отчета о формировании и расходовании резервов по обязательному медицинскому страхованию (формы заявлений, отчетов утверждаются Фондом).

При установлении специалистами Фонда (его филиалов) объективных причин для недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Фонд (его филиалы) возмещает страховой медицинской организации, при отсутствии у нее соответствующих резервов, недостающие средства.

До полного использования резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва страховая медицинская организация не имеет права обращаться в Фонд (его филиалы) за субвенциями.

При необходимости, указанной в заявлении страховой медицинской организации, Фонд (его филиалы) перечисляет ей субвенцию в течение 10-ти рабочих дней при наличии всех необходимых для рассмотрения субвенции документов.

При установлении специалистами Фонда (его филиалов) необоснованности получения субвенции или ее использования не по назначению страховая медицинская организация уплачивает Фонду штраф в размере не ниже 120 процентов от необоснованно выплаченной части субвенции согласно двустороннему акту, если иное не определено договором.

4.4. При установлении специалистами Фонда (его филиалов) нарушений страховой медицинской организацией требований настоящих Правил Фонд (его филиалы) в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования взыскивает с нее штраф в размере 20 минимальных оплат труда; при повторном выявлении нарушений штраф в размере 30 минимальных оплат труда; при дальнейшем нарушении Фонд (его филиалы) выходит в органы, выдавшие лицензию на обязательное медицинское страхование, с представлением о временном приостановлении действия лицензии, штраф в этих случаях составляет 50 минимальных оплат труда.

4.5. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения Пензенской области, в том числе филиалы страховых медицинских организаций, находящихся на других территориях, обязаны предоставлять Фонду (его филиалам) подробную информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении ими Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Пензенской области, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела и формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию по формам и структуре, установленным Фондом.

Показатели и формы отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются и утверждаются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Федеральной службой Российской Федерации по надзору за страховой деятельностью. Министерством финансов Российской Федерации, Государственным комитетом Российской Федерации по статистике, а также Фондом (его филиалами).

4.6. Фонд (его филиалы) обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее. При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов от страхователей Фонд (его филиалы) обязан принимать к ним меры, предусмотренные Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и Территориальный фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.

Фонд (его филиалы) обязан своевременно (в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования) информировать страховую медицинскую организацию о непоступлении средств страхования на счета Фонда.

Фонд (его филиалы) также сообщает страховщику, по мере поступления информации от страхователя, о ликвидации последнего. При этом средства в соответствии с дифференцированным подушевым нормативом на данных страхователей не перечисляются.

При неуплате страховых взносов страхователем Фонд (его филиалы) извещает об этом страховую медицинскую организацию в установленные договором о финансировании обязательного медицинского страхования сроки. Фонд (его филиалы) изучает причины неуплаты и финансирует страховую медицинскую организацию за счет собственных резервов в течение не менее 2 месяцев. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств. Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, не уплачивающим страховые взносы (платежи).

В случае досрочного расторжения договора страхования Фонд в бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, вплоть до заключения им нового договора страхования. При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным или неотложным, окончательное решение выносит Управление здравоохранения Пензенской области.

За каждый день просрочки перечисления Фондом (его филиалом) страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов), за исключением суммы субвенции, Фонд (его филиалы) платит страховой медицинской организации пеню от недополученной ею суммы в соответствии с договором из расчета 0,5 процента за каждый день просрочки, при условии предоставления страховой медицинской организацией в Фонд всех необходимых документов, определяющих и доказывающих факт нарушения Фондом условий финансирования. Документы представляются не позднее 2-х дней после проведения финансирования и рассматриваются Фондом в течение 2-х дней, по истечении указанного срока идет начисление пени.

Для оплаты счетов за оказанные медицинские услуги застрахованным гражданам, пролеченным за пределами Пензенской области, но в пределах Российской Федерации, расчеты производятся путем выставления Фондом (его филиалом) счета страховой медицинской организации с приложением реестра пролеченных граждан в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области, утвержденным в установленном порядке.

Страховая медицинская организация обязана в течение 10-ти рабочих дней со дня получения счетов оплатить их. В случае необоснованного отказа страховой медицинской организации от оплаты счетов за пролеченных застрахованных ею граждан или отсутствия средств на их оплату, Фонд (его филиал) при очередном финансировании страховой медицинской организации уменьшает перечисление денежных средств на сумму неоплаченных счетов.

4.7. Полученные от Фонда (его филиалов) по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию, в том числе на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием.

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным страховая медицинская организация образует из полученных от Фонда (его филиалов) средств в порядке и на условиях, установленных Фондом, необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв.

Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты (при избытке текущих поступлений, предназначенных на эти цели) медицинской помощи, оказанной застрахованным в объеме и на условиях Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Пензенской области, в течение действия договоров страхования.

Если лечение застрахованного было начато во время действия договора страхования, то оно оплачивается в полном объеме, даже если договор страхования был прекращен, как незаявленный убыток страховщика.

Источниками формирования резерва оплаты медицинских услуг являются:

- остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде;

- сумма превышения доходов страховой медицинской организации над ее расходами. Направляется на пополнение резерва в порядке и размерах, установленных договором между Фондом (его филиалом) и страховой медицинской организацией;

- доходы, полученные от инвестирования временно свободных средств в порядке и размерах, установленных договором между Фондом (его филиалом) и страховой медицинской организацией;

- суммы сверхлимитных средств запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий;

- 10 процентов средств от финансовых санкций, наложенных на медицинские учреждения;

- 41 процент средств, полученных в виде пени и штрафов по договору о финансировании обязательного медицинского страхования.

Временно свободные средства резерва оплаты медицинских услуг могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги на условиях прибыльности и возвратности, учитывая при этом необходимость их срочного возврата. При определении условий размещения вклада необходимо принимать во внимание действующую ставку рефинансирования Центрального банка России, учитывая, что ставка по депозитам страховой медицинской организации не должна быть ниже последней более чем на 10 процентов. Излишнее накопление резерва оплаты медицинских услуг предусматривает перерасчет подушевого норматива.

Запасной резерв - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами резерва оплаты медицинских услуг.

Средства данного резерва не должны превышать одномесячного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Пензенской области по отношению к средней величине за предыдущий отчетный период. Конкретный размер и норматив отчислений в запасной резерв предусматриваются в договоре о финансировании ОМС между Фондом (его филиалом) и страховой медицинской организацией.

Источниками формирования запасного резерва являются:

- отчисления средств, полученных от Фонда (его филиала) по дифференцированному подушевому нормативу в размере норматива, установленного в договоре финансирования ОМС;

- сумма превышения доходов над расходами. Направляется на пополнение резерва в порядке и размерах, установленных договором между Фондом (его филиалом) и страховой медицинской организацией;

- доходы, полученные от инвестирования временно свободных средств в порядке и размерах, установленных договором между Фондом (его филиалом) и страховой медицинской организацией;

- 6 процентов средств, полученных в виде пени и штрафов по договору о финансировании обязательного медицинского страхования.

Формирование запасного резерва производится при наличии свободных средств после оплаты представленных учреждением счетов и выплаты аванса медицинским учреждениям на предстоящий период.

Формирование производится по установленным нормативам до достижения резервом объема, определенного договором о финансировании ОМС между Фондом (его филиалом) и страховой медицинской организацией, в зависимости от доли ответственности страховщика, предусмотренной договором о финансировании обязательного медицинского страхования в срок не менее 12 месяцев.

Временно свободные средства запасного резерва могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги на условиях прибыльности и возвратности, учитывая при этом необходимость их срочного возврата. При определении условий размещения вклада необходимо принимать во внимание действующую ставку рефинансирования Центрального банка России, учитывая, что ставка по депозитам страховой медицинской организации не должна быть ниже последней более чем на 10 процентов.

Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию при недостатке средств в резерве оплаты медицинских услуг. До полного использования резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва страховая медицинская организация не имеет права обращаться в Фонд (его филиал) за субвенциями.

В аналогичном порядке страховая медицинская организация вправе создавать резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию за счет отчисления средств, полученных от Фонда (его филиала) по дифференцированному подушевому нормативу.

Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди населения и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Пензенской области.

Сумма средств в резерве финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию не должна превышать двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Пензенской области по отношению к средней величине за предыдущий отчетный период.

Источниками формирования данного резерва являются:

- отчисления средств в размере норматива, определенного договором финансирования ОМС;

- сумма превышения доходов над расходами направляется на пополнение резерва в порядке и размерах, согласованных между Фондом и страховой медицинской организацией;

- доходы, полученные от инвестирования временно свободных средств в порядке и размерах, установленных договором между Фондом (его филиалом) и страховой медицинской организацией;

- 3 процента средств, полученных в виде пеней и штрафов по договору о финансировании обязательного медицинского страхования.

Формирование резерва финансирования предупредительных мероприятий проводится так же, как и запасного резерва, при наличии свободных средств после оплаты представленных учреждением счетов и выплаты аванса на предстоящий период. При наличии свободных средств формирование запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий может производиться одновременно до достижения установленного объема в срок не менее 12 месяцев.

Средства резерва финансирования предупредительных мероприятий по ОМС с целью снижения затрат на осуществление Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Пензенской области необходимо оперативно (не менее 2-х раз в год) использовать на проведение целевых мероприятий.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются страховой медицинской организацией по согласованию с Фондом и Управлением здравоохранения Пензенской области. К таким мероприятиям относятся:

- пропаганда здорового образа жизни;

- проведение целенаправленной пропаганды санитарных знаний и гигиеническое воспитание населения;

- участие в финансировании мероприятий по оздоровлению производственной и бытовой сферы на предприятиях;

- финансирование профилактических мероприятий медицинского учреждения;

- проведение мероприятий по ранней диагностике заболеваний;

- развитие первичной медицинской помощи;

- финансирование дополнительных (сверх Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Пензенской области) профилактических и оздоровительных услуг ограниченным контингентам застрахованных.

Временно свободные средства резерва финансирования предупредительных мероприятий по ОМС могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги на условиях прибыльности и возвратности, учитывая при этом необходимость их срочного возврата. При определении условий размещения вклада необходимо принимать во внимание действующую ставку рефинансирования Центрального банка России, учитывая, что ставка по депозитам страховой медицинской организации не должна быть ниже последней более чем на 10 процентов.

При установлении специалистами Фонда (его филиалов) нарушений в нецелевом и нерациональном использовании средств сформированных резервов, страховая медицинская организация уплачивает Фонду штраф в размере выявленного нарушения (в размере средств размещенного вклада, депозита и т.п.) согласно двустороннему акту, если иное не определено договором.

Средства на ведение дела предназначены для финансирования административной деятельности страховой медицинской организации и являются составной частью себестоимости страховых услуг на обязательное медицинское страхование, что учитывается при определении объемов финансирования страховой медицинской организации.

Состав расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации устанавливается Постановлением Правительства Российской Федерации от 5 августа 1992 года N 552 "Об утверждении Положения о составе затрат по производству и реализации продукции (работ, услуг), включаемых в себестоимость продукции (работ, услуг), и о порядке формирования финансовых результатов, учитываемых при налогообложении прибыли" и Постановлением Правительства Российской Федерации от 16 мая 1994 г. N 491 "Об особенностях определения налогооблагаемой базы для уплаты налога на прибыль страховщиками" (с учетом последующих изменений и дополнений).

В состав расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию включаются затраты страховой медицинской организации, связанные с проведением страховых операций и экспертизы, управлением страховой организацией:

- оплата труда работников (основная заработная плата, надбавки, премии, заработная плата работников внештатного состава, заработная плата экспертов, удержания из заработной платы и начисления на нее всем категориям работников, в том числе удерживаются в установленном порядке налоги (отчисления в пенсионный фонд, в фонды социального страхования, занятости, обязательного медицинского страхования и другие обязательные платежи);

- расходы на командировки и получение специализированных консультаций;

- хозяйственные и канцелярские расходы (аренда, содержание транспорта и служебного помещения, канцелярские, почтовые, телеграфные и телефонные расходы, текущий ремонт помещений и инвентаря, списание малоценных и быстроизнашивающихся предметов при передаче их в эксплуатацию, начисление износа принятых в эксплуатацию малоценных и быстроизнашивающихся предметов, а также списание этих предметов при выбытии);

- налоги;

- операционные расходы (заготовка и печатание бланков и другой документации, автоматизированная обработка документов);

- расходы на рекламу, на повышение квалификации, подготовку и переподготовку кадров, представительские расходы в пределах действующих норм и нормативов;

- амортизационные отчисления;

- прочие затраты.

Норматив расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию устанавливается в договоре финансирования обязательного медицинского страхования между Фондом (его филиалом) и страховой медицинской организацией, но не выше 4-х процентов от средств, поступивших в страховые медицинские организации от Фонда (его филиала) в виде подушевого норматива финансирования. При этом следует исходить из того, что 40 процентов средств от расходов на ведение дела используется на формирование фонда оплаты труда.

4.8. Доходы страховой медицинской организации формируются:

- за счет экономии средств на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию;

- из доходов, полученных в результате инвестирования временно свободных средств резервов по обязательному медицинскому страхованию. При этом не менее 70 процентов доходов от инвестирования временно свободных средств резервов используется на их пополнение по нормативам, утвержденным в установленном порядке. В распоряжении страховой медицинской организации остается не более 30 процентов доходов (до оплаты налогов). При определении условий размещения вклада необходимо принимать во внимание действующую ставку рефинансирования Центрального банка России, учитывая, что ставка по депозиту страховой медицинской организации не должна быть ниже последней более чем на 10 процентов;

- 20 процентов средств от финансовых санкций, наложенных на медицинские учреждения по результатам экспертной оценки качества медицинской помощи, направляются на ведение дела. Эти средства используются в первую очередь на организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи;

- из средств, полученных в виде пени и штрафов по договору о финансировании обязательного медицинского страхования. При этом 50 процентов средств используется на пополнение резервов по нормативам, установленным настоящими Правилами, оставшиеся 50 процентов остается в распоряжении страховой медицинской организации (после уплаты налогов).

4.9. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения ОМС, и, в случае превышения доходов над расходами, сумма превышения направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва, резерва предупредительных мероприятий в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом, кроме сэкономленных средств на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, которые являются доходом страховой медицинской организации.

4.10. При выявлении случаев неправомерного использования страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования (необоснованно полученная субвенция, средства по двойным договорам и т.п.) Фонд (его филиал) применяет к ней меры, предусмотренные настоящими Правилами, договором о финансировании обязательного медицинского страхования и Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования.

4.11. Страховая медицинская организация несет ответственность перед Фондом (его филиалом) за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от Фонда (его филиала), сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования резервов.

4.12. Страховая медицинская организация несет также ответственность перед Фондом за формирование и ведение базы данных застрахованного населения, за качество направляемых в Фонд и медицинские учреждения отчетных баз данных и их точное соответствие базам данных, ведущимся в страховых медицинских организациях. При выявлении Фондом в базе данных застрахованного населения:

- записей, заполненных страховыми медицинскими организациями не в соответствии со "Структурой базы данных застрахованного населения", а также при наличии незаполненных (или не полностью заполненных) реквизитов, финансирование по утвержденным дифференцированным подушевым нормативам страховых медицинских организаций уменьшается на сумму, соответствующую количеству некорректно* заполненных записей.

* Корректность - это полнота и непротиворечивость данных.

При подтверждении в ходе документальной проверки страховой медицинской организации наличия ранее выявленных в ходе камеральной проверки записей в базе данных застрахованных с искаженными реквизитами Фонд (его филиал) согласно Акту документальной проверки при текущем финансировании снимает со страховой медицинской организации необоснованно выплаченную сумму, соответствующую количеству записей с искаженными реквизитами, со штрафными санкциями согласно п.4.4 настоящих Правил.

Сумма дифференцированного подушевого норматива по двойным договорам страхования, а также на дважды застрахованных граждан одной или несколькими страховыми медицинскими организациями Фондом не перечисляется.

С момента выявления двойных договоров, а также дважды застрахованных двумя или несколькими страховыми медицинскими организациями, страховщики и страхователи имеют право решить вопрос о надлежащем страховщике самостоятельно с последующим уведомлением Фонда о принятом решении.

4.13. Страховые медицинские организации имеют право на льготное кредитование на условиях, устанавливаемых Фондом.

5. Взаимотношения страховых медицинских организаций
и медицинских учреждений в системе
обязательного медицинского страхования.

5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии и аккредитационный сертификат.

5.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяется совместно Управлением здравоохранения Пензенской области и Фондом.

5.3. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (Приложение N 2 к настоящим Правилам). Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых услуг учреждением.

5.4. Медицинское учреждение не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении.

5.5. Порядок оплаты медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Пензенской области и оказанных застрахованным в пределах территории Пензенской области, где они проживают, медицинскими учреждениями при отсутствии у последних договоров со страховой медицинской организацией, выдавшей полисы застрахованным, определяется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области, утвержденным в установленном порядке.

5.6. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет Фонду (его филиалу) и страховым медицинским организациям сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке, включая Фонд (его филиалы), а также представляют отчет о полученных и израсходованных финансовых средствах обязательного медицинского страхования в адрес Фонда (его филиала) и страховой медицинской организации.

5.7. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором со страховой медицинской организацией, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об этом страховой медицинской организации.

5.8. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента за счет средств страховщика в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию.

5.9. Расчеты между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением производятся путем оплаты страховой медицинской организацией счетов медицинского учреждения, если иной порядок не установлен договором.

Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области, утвержденным в установленном порядке.

Порядок согласования и индексации тарифов на медицинские услуги устанавливается Положением о тарифах на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования населения Пензенской области, утвержденным в установленном порядке.

5.10. При обращении за медицинской помощью, предусмотренной Территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Пензенской области, вне территории области, где пациент застрахован, медицинские услуги оказываются и оплачиваются в соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан и Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области, утвержденным в установленном порядке.

5.11. За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи и др. медицинское учреждение уплачивает страховой медицинской организации штраф в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области, утвержденным в установленном порядке.

5.12. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется страховой медицинской организацией в соответствии с Положением о порядке проведения экспертизы и системе оценки качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования, утвержденным Управлением здравоохранения Пензенской области, по согласованию с Фондом, медицинской ассоциацией и ассоциацией страховщиков.

5.13. Страховая медицинская организация уплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню в размере, установленном договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, но не ниже 0,5 процента за каждый день несвоевременной (неполной) оплаты.

По истечении 30 дней просрочки медицинское учреждение вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке и письменно уведомить об этом страховую медицинскую организацию, Фонд и Управление здравоохранения Пензенской области.

5.14. В случае досрочного расторжения страховой медицинской организацией договора страхования последняя извещает медицинские учреждения и уведомляет о признании полисов граждан по данному договору страхования недействительными. Медицинские учреждения обязаны оказывать этим гражданам экстренную и неотложную медицинскую помощь.

5.15. При выявлении нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования руководитель медицинского учреждения подвергается дисциплинарному взысканию со стороны Управления здравоохранения Пензенской области.

6. Страховой медицинской полис, права и обязанности застрахованных

6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается страховой медицинской организацией, а при ее отсутствии Фондом (его филиалом), каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования. В Пензенской области действует страховой медицинской полис обязательного медицинского страхования единого образца. В страховом полисе указывается номер договора страхования и срок его действия. Страховой медицинский полис выдается застрахованному работающему гражданину в одном экземпляре по основному месту работы, а застрахованному неработающему гражданину - в органах исполнительной власти.

6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность.

В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, который по тем или иным причинам не имеет страхового полиса, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в Фонд, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного полисом через страховую медицинскую организацию.

6.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация предприятия обязана получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его страховой медицинской организации. При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя или в страховой медицинской организации. Неработающие граждане при изменении постоянного места проживания должны возвратить полученный ими полис и получить другой по новому месту постоянного жительства.

6.4. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховую медицинскую организацию в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховая медицинская организация обязана обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемого за плату. Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и Фонду.

6.5. Действия застрахованного при непредоставлении и при несоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Пензенской области, регламентируются действующим законодательством, договором обязательного медицинского страхования и настоящими Правилами.

6.6. Права застрахованных по выбору медицинских учреждений и условия предоставления им медицинских услуг (число мест в палате, длительность ожидания, санитарно-гигиенические условия и др.) устанавливаются договором обязательного медицинского страхования работающих (неработающих) граждан, заключенным между страховой медицинской организацией и страхователем, в соответствии с утвержденной в установленном порядке Территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Пензенской области.

6.7. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания медицинской помощи, в установленных судом порядке и размерах.

7. Заключительное положение

7.1. Фонд осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими учреждениями и страховыми медицинскими организациями путем проведения комплексных и тематических проверок, комплексные проверки осуществляются один раз в год.

В этом случае взаимоотношения Фонда с указанными учреждениями, организациями регулируются административными отношениями.

7.2. При выявлении специалистами Фонда случаев использования медицинскими учреждениями средств обязательного медицинского страхования нерационально и не по целевому назначению, а именно:

- на оплату видов расходов, не входящих в структуру тарифов на оказание медицинской помощи (услуг) в системе обязательного медицинского страхования, указанные средства подлежат восстановлению в сроки, определенные Фондом, за счет средств соответствующих бюджетов городов и районов области, либо за счет средств, полученных медицинскими учреждениями в виде платных услуг. Восстановленные средства должны быть направлены на оплату видов расходов, финансируемых за счет средств ОМС;

- на цели, не определенные утвержденными на территории Пензенской области отдельными мероприятиями здравоохранения или решениями Правления Фонда, указанные средства подлежат возврату в обязательном порядке на текущий счет Фонда в сроки, определенные Фондом.

7.3. При письменном запросе медицинского учреждения Фонд вправе предоставить ему базу данных застрахованного населения всей области или необходимой ему части.

7.4. Страховщик, медицинское учреждение при обоснованном письменном запросе Фонда должны представить последнему запрашиваемую информацию (сведения, документы и т.д.).

7.5. Субъекты обязательного медицинского страхования и Фонд в своей деятельности руководствуются настоящими Правилами, Законодательством Российской Федерации и Пензенской области.

7.6. Настоящие Правила вводятся в действие на территории Пензенской области с момента их утверждения.

7.7. Изменения, дополнения и исключения из настоящих Правил отдельных статей, разделов и приложений к Правилам утверждаются в установленном порядке по представлению Правления Фонда.

Приложение N 1
к Правилам обязательного
медицинского страхования,
утвержденным Постановлением
Губернатора - Председателя
Правительства Пензенской области
от 26 июня 1998 г. N 91

                                 Договор

         о финансировании обязательного медицинского страхования

        г. Пенза                               "__"________ 199_ г.

_________________________________________________________________________

                 (наименование Территориального фонда)

в лице__________________________________________________________________,

                          (должность, Ф.И.0.)

действующего   на  основании  Положения,  именуемый в дальнейшем  "Фонд",

и ______________________________________________________________________,

             (наименование страховой медицинской организации)

действующая на основании Лицензии N _________ от ___________,    выданной

________________________________________________________________________,

в лице__________________________________________________________________,

                          (должность, Ф.И.0.)

действующего  на  основании  Устава  (для  филиала  -  Положения        и

доверенности), именуемый в  дальнейшем  "Страховщик",  в  соответствии  с

Правилами     обязательного     медицинского     страхования      граждан

________________________________________________________________________,

                 (наименование субъекта Федерации)

утвержденными____________________________________________________________

           (наименование органа исполнительной власти субъекта Федерации)

(далее "Правилами"), заключили договор о нижеследующем:

                 1. Предмет договора и обязанности сторон

     1.  Фонд  принимает  на  себя  обязательства  по      финансированию

деятельности Страховщика в объеме, обеспечивающем выполнение Страховщиком

обязательств по  заключенным  им  договорам  обязательного   медицинского

страхования  граждан. Страховщик  принимает  на  себя       обязательства

использовать полученные денежные средства в  соответствии  с  их  целевым

назначением и условиями настоящего договора.

     2.  Фонд  обязуется,  на  основании  представленных     Страховщиком

договоров обязательного  медицинского  страхования  граждан,  перечислять

Страховщику   денежные   средства   в   соответствии   с    утвержденными

дифференцированными подушевыми нормативами в течение первых 10-ти рабочих

дней каждого месяца.

     В  случае  задержки  представления  информации  о     застрахованных

контингентах со стороны Страховщика, согласно п.14  настоящего  договора,

Фонд переносит  дату  перечисления  денежных  средств  в  соответствии  с

утвержденным дифференцированным подушевым нормативом  на  срок  задержки.

Первый расчет размера финансирования Страховщика  по  дифференцированному

подушевому нормативу производится не позднее 10-ти дней со дня заключения

договора, при  наличии  полного  комплекта  информации  о  застрахованных

контингентах согласно п.16 настоящего договора.

     Средства перечисляются на застрахованных, от  Страхователей  которых

получены страховые взносы (платежи) за предыдущий _____________ (период).

     При  несвоевременном  внесении  Страхователем  страховых     взносов

(платежей) на счета Фонда (филиала  Фонда)  последний  сообщает  об  этом

Страховщику в срок до 20-го числа следующего месяца.

     Фонд перечисляет Страховщику в этом случае средства в соответствии с

дифференцированными подушевыми нормативами за счет собственных резервов в

течение __________ (недель) месяцев.

     По истечении этого срока Страховщик  оплачивает  медицинскую  помощь

застрахованным в полном объеме за счет  своих  средств  по  обязательному

медицинскому страхованию.

     Авансовый платеж  составляет  не  более  50%  стоимости  медицинских

услуг,  оплаченных Страховщиком  за  предыдущий  месяц,  и  перечисляется

Страховщику в течение первых 4-х рабочих дней каждого месяца.

     В случае задержки представления отчета (форма N  4,  5)  со  стороны

Страховщика Фонд переносит дату аванса на срок, соответствующий задержке.

     В случае превышения аванса для финансирования ЛПУ над начисленной на

текущий   месяц   долей   дифференцированного   подушевого      норматива

финансирования  данная сумма учитывается в заявляемой сумме  субвенции  и

будет удержана при последующих расчетах по субвенциям со  Страховщиком  и

не является подушевым нормативом финансирования Страховщика. Средства  на

ведение  дела  перечисляются  Страховщику  в  соответствии  с   условиями

договора.

     3. Фонд _____________________________________________ пересматривает

                 (ежеквартально или ежемесячно)

дифференцированные  подушевые  нормативы  финансирования    обязательного

медицинского страхования и в течение 5-ти  рабочих  дней  доводит  их  до

сведения Страховщика после утверждения.

     4. При недостатке у Страховщика средств на оплату медицинской помощи

по договорам обязательного медицинского  страхования  Фонд  предоставляет

ему субвенцию в течение 10-ти рабочих дней после получения от Страховщика

обоснования потребности  в  дополнительных  средствах.  При  установлении

специалистами Фонда объективных причин для недостатка финансовых  средств

у  Страховщика  на оплату медицинской  помощи  застрахованным (неточность

дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и другие),  Фонд

покрывает Страховщику ______ процентов недостающих средств.

     5. Фонд предоставляет Страховщику прейскуранты на медицинские услуги

(и дополнения или изменения к ним), входящие в Территориальную  программу

обязательного медицинского страхования населения Пензенской области,  или

коэффициенты индексации тарифов не позднее 10-ти рабочих  дней  после  их

утверждения.

     6.  Фонд  предоставляет  Страховщику  согласованную      информацию,

связанную  с  обеспечением  обязательного  медицинского  страхования,  по

территории, где действует Страховщик, в  течение  10-ти  рабочих  дней  с

момента запроса, но не чаще одного раза в квартал.

     7. Фонд предоставляет Страховщику на платной основе по ценам не выше

себестоимости   всю   необходимую   для   осуществления     обязательного

медицинского страхования документацию в нужном количестве  экземпляров  в

течение 10-ти рабочих дней с момента официального обращения.

     8.  Фонд  предоставляет  Страховщику  ежеквартально  информацию    о

финансовом положении Фонда (объем полученных платежей, размеры  запаса  и

расходование запасных средств).

     9.  Страховщик  осуществляет  обязательное  медицинское  страхование

граждан с соблюдением действующего законодательства, Правил обязательного

медицинского страхования граждан Пензенской области и других утвержденных

в установленном порядке нормативных документов.

     10. Страховщик оплачивает по согласованным в  установленном  порядке

тарифам медицинские услуги,  предусмотренные  Территориальной  программой

обязательного медицинского страхования населения Пензенской области.

     11. Страховщик осуществляет контроль объема и  качества  медицинских

услуг, оказанных застрахованным. Плановые проверки проводятся __________.

                                                               (период)

     12.   Страховщик   формирует   из   полученных   от   Фонда       по

дифференцированным   подушевым   нормативам   средств,   на     основании

утвержденных  Фондом  единых  нормативов  в  соответствии  с    Правилами

обязательного медицинского страхования граждан Пензенской области:

     - запасной резерв в размере - _______ % полученных от Фонда средств,

но не более месячного запаса средств на оплату медицинской помощи;

     - резерв  финансирования  предупредительных  мероприятий  в  размере

_________ % полученных средств, но не более 2-недельного запаса;

     - средства на оплату медицинской помощи;

     - средства на ведение дела в размере ___ % полученных средств;

     - фонд оплаты труда в размере 40 % средств на ведение дела.

     Страховщик   обязан   вести   бухгалтерский   учет   по    операциям

обязательного  медицинского  страхования  отдельно  от  других      видов

страхования и представлять отчет по формам 10, 12, 2А, 2Б, - до 20  числа

месяца, следующего за отчетным кварталом.

     В случае прекращения  договора (включая досрочное)  неиспользованные

средства по обязательному медицинскому страхованию  Страховщика  подлежат

возврату на счет Фонда в срок ____________.

     13. Страховщик   обеспечивает   возможность   специалистам     Фонда

осуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью,  связанной  с

исполнением данного договора. Плановые проверки  проводятся  не  более  1

раза в месяц.

     14.  Страховщик  представляет  Фонду  сведения  о     застрахованных

контингентах,   использовании   средств   обязательного      медицинского

страхования по утвержденным в установленном  порядке  Федеральным  фондом

обязательного   медицинского   страхования   и   Территориальным   фондом

обязательного медицинского страхования отчетным формам:

     -  Страховщик  в  момент  заключения  договора  представляет   Фонду

документы  согласно  приложению  N  2  к  настоящему  договору,    список

сотрудников Страховщика по взаимодействию с Фондом, форму N 3,  N  1а,  N

1б,   полный   список   заключенных   договоров   на       предоставление

лечебно-профилактической (медицинской) помощи  и  их  ксерокопии,  полную

информацию  о  застрахованных  контингентах  по  договорам  обязательного

медицинского  страхования  на  магнитных  дисках  DВF-формата    согласно

приложению N 1 и список действующих договоров. Вся  представляемая  Фонду

информация должна быть заверена уполномоченными лицами Страховщика.

     - До 28 числа каждого месяца Страховщик обязан  представить  в  Фонд

все заключенные в  течение  месяца  договоры  обязательного  медицинского

страхования,   заверенные   уполномоченными   лицами   Страховщика      и

Страхователя, реестры застрахованных предприятий в  текущем  периоде  (по

состоянию на 28 число).

     До  2  числа  каждого  месяца  Страховщик  представляет      реестры

действующих  договоров  и  базу  данных  застрахованного  населения    на

магнитных дисках DВF-формата по состоянию на 28  число  текущего  месяца,

также  извещает  Фонд  о  всех  происходящих  изменениях  и  представляет

сведения по формам, утверждаемым Фондом  (форма  N  1а,  1б,  3,  4,  5),

которые  должны  быть  официально  заверены  уполномоченными       лицами

Страховщика.

     До 20 числа  месяца  следующего  за  отчетным  кварталом  Страховщик

представляет форму N 8.

     Представляемая    информация    должна    сопровождаться    письмом.

     Ответственность  Страховщика  в  отношении  застрахованных  граждан,

внесенных в список до указанного срока, сохраняется в  полном  объеме  до

официальной  регистрации  этих  изменений  Фондом  и     соответствующего

перерасчета объема финансирования.

     15.  Страховщик  сообщает  Фонду  о  намерении  досрочно  прекратить

договор обязательного медицинского  страхования,  а  также  о  договорах,

действие которых прекращено, в трехдневный срок.

     16. Стороны обязуются обмениваться  информацией  о  недостатках  при

оказании  медицинской  помощи  медицинскими  учреждениями  в       рамках

обязательного медицинского страхования и координировать их устранение.

     17.  Максимальная  ответственность  Страховщика  по  индивидуальному

риску    (стоимость    медицинской    помощи,    оказанной    конкретному

застрахованному в течение срока действия договора) не определяется.

     18. Окончательный расчет по закончившемуся договору производится  не

позднее 45 дней после его окончания.

     19. Страховщик в 10-дневный  срок  (с  момента  изменения)  сообщает

Фонду обо всех изменениях в учредительных документах.

                        2. Ответственность сторон

     20. За каждый день просрочки предоставления  Страховщику  финансовых

средств  в соответствии с пунктом 2 настоящего договора  Фонд  уплачивает

Страховщику пеню в размере - 0,5% от суммы невыплаченных средств. Выплата

пени не освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы средств.

     21.  За  несвоевременное  предоставление  Страховщику  информации  и

документов, предусмотренных условиями настоящего  договора  (пунктами  5,

6), Фонд уплачивает Страховщику  пеню  в  размере  _________  минимальных

зарплат за каждый день просрочки по каждому документу.

     22. При  установлении  специалистами  Фонда  нарушений  Страховщиком

требований  Правил  обязательного  медицинского  страхования      граждан

Пензенской области в части оплаты  медицинской  помощи  застрахованным  и

Положения о порядке оплаты  медицинских  услуг  в  системе  обязательного

медицинского  страхования,  Фонд  взыскивает  с  него  штраф  в  размере,

определенном п.4.4. "Правил".

     23. При установлении специалистами Фонда необоснованности  получения

субвенции или ее использования не по  назначению,  Страховщик  уплачивает

Фонду  штраф  в  размере  ____ %  субвенции,  но  не  ниже  необоснованно

выплаченной части субвенции, в течение 5-ти рабочих дней со дня получения

уведомления         (предписания). При неисполнении данного условия штраф

удерживается с подушевого норматива текущего финансирования Страховщика в

части средств, предназначенных на ведение дела.

     24. При установлении специалистами Фонда  нарушений  в  нецелевом  и

нерациональном использовании средств сформированных резервов,  Страховщик

уплачивает Фонду штраф в размере выявленного нарушения (в размере средств

размещенного вклада, депозита и т.п.) в течение 5-ти рабочих дней со  дня

получения уведомления (предписания).  При  неисполнении  данного  условия

штраф  удерживается  с  подушевого  норматива  текущего    финансирования

Страховщика в части средств, предназначенных на ведение дела.

     25. Страховщик уплачивает Фонду за превышение  расходов  на  ведение

дела  и  оплату  труда  по  обязательному  медицинскому      страхованию,

предусмотренных пунктом 12, кроме превышения за счет собственных средств,

штраф в размере _____ % объема перерасходованных средств.

     26.   За   несвоевременное   предоставление   Фонду      информации,

предусмотренной пунктом 14  настоящего  договора,  Страховщик  уплачивает

Фонду пени в размере ___________минимальных зарплат  текущего  месяца  за

каждый день просрочки соответствующего документа.

     27. Страховщик выплачивает штрафы  и  восстанавливает  необоснованно

выплаченные  суммы  из  собственных  средств.

     28.  Все  предусмотренные  настоящим  договором  штрафные    санкции

взыскиваются на основании двустороннего акта, при  недостижении  согласия

Сторонами спорные вопросы передаются на рассмотрение Арбитражного суда.

           3. Срок действия договора и порядок его прекращения

     29. Срок действия договора - с ________ 199_ г. по 31.12.199_ г.

     30. Договор считается пролонгированным на двенадцать  месяцев,  если

ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее  чем за _____ до

конца срока.

     31. Настоящий договор прекращается в случаях:

     - истечения срока действия договора;

     - ликвидации одной из сторон;

     - принятия судом решения о признании договора недействительным.

     32. Договор может быть прекращен досрочно:

     - по соглашению сторон, совершенному в письменной форме;

     - по инициативе  Фонда,  в  случае  нарушения  Страховщиком  условий

настоящего договора;

     - по инициативе  Страховщика,  в  случае  нарушения  Фондом  условий

настоящего  договора.  При  досрочном  прекращении  договора     сторона,

выступающая инициатором, извещает  об  этом  противоположную  сторону  за

месяц до предполагаемого срока прекращения в письменном виде.

                            4. Прочие условия

     33. В соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и

расходования средств в  системе  обязательного  медицинского  страхования

граждан в случае выявления нарушений расходования  средств  обязательного

медицинского страхования Страховщиком, Фонд имеет право приостановить его

финансирование  и  одновременно  обратиться  с  ходатайством  в   органы,

выдавшие лицензию на обязательное медицинское  страхование,  о  временном

приостановлении действия последней.

     34. Стороны принимают все меры к разрешению спорных  вопросов  путем

переговоров. Все неурегулированные между сторонами  споры  по  настоящему

договору   рассматриваются   в   порядке,   установленном     действующим

законодательством.

     35. Во всем остальном, что  не  предусмотрено  настоящим  договором,

стороны  руководствуются  и  несут  ответственность  в  соответствии    с

Правилами  обязательного  медицинского  страхования  граждан   Пензенской

области,   утвержденными   в   установленном   порядке,   и   действующим

законодательством РФ.

     36. Все  изменения  и  дополнения  к  настоящему  договору  вносятся

сторонами по Дополнительному Соглашению.

     37. Настоящий  договор  составлен  в  двух    экземплярах,   имеющих

одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у

Страховщика.

                       5. Юридические адреса сторон

     Страховщик:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Фонд:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Страховщик                                             Фонд

_____________________                               _____________________

        М.П.                                                М.П.

"__" _________ 19_ г.                               "__" _________ 19_ г.

Приложение N 2
к Правилам обязательного
медицинского страхования,
утвержденным Постановлением
Губернатора - Председателя
Правительства Пензенской области
от 26 июня 1998 г. N 91

                                 Договор

  на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)

                по обязательному медицинскому страхованию

      г. ________                                "__" ______ 19__ г.

Страховая медицинская организация ______________________________________,

                                            (наименование)

в дальнейшем именуемая   "Страховщик", действующая  на основании лицензии

N _________________ от "__" __________ 19__ г.,

выданной_________________________________________________________________

                (наименование органа, выдавшего лицензию)

в лице __________________________________________________________________

                               (должность)

________________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество)

действующего  на  основании  Устава  (для  филиала  -  Положения        и

доверенности), с одной стороны, и медицинское учреждение

________________________________________________________________________,

                            (наименование)

в дальнейшем   именуемое "Учреждение", действующее  на основании лицензии

N __________ от "__" ____________ 19__ г., выданной

________________________________________________________________________,

              (наименование органа, выдавшего лицензию)

в лице _________________________________________________________________,

                 (должность, фамилия, имя, отчество)

действующего на основании ______________________________________________,

с другой стороны, заключили настоящий договор о следующем:

                           I. Предмет договора

     1. Страховщик поручает, а Учреждение  берет  на  себя  обязательство

оказывать   лечебно-профилактическую   помощь,   в   соответствии       с

Территориальной   программой   обязательного   медицинского   страхования

населения Пензенской области  и  разрешенными  ему  видами  деятельности,

гражданам,  которым  Страховщиком  выдан  страховой  полис  (далее      -

застрахованным).  Учреждение  оказывает лечебно-профилактическую помощь и

иным  гражданам,  имеющим  направления  от  Страховщика.  Такие  граждане

пользуются правами застрахованных в объеме, указанном в направлении  (при

наличии страхового медицинского полиса  или  справки  с  места  работы  с

номером договора  обязательного  медицинского  страхования  со  страховой

медицинской организацией).

           II. Объем и качество лечебно-профилактической помощи

     2. Учреждение обязано оказывать  лечебно-профилактическую  помощь  в

соответствии  с  установленными  для  данного  учреждения    Требованиями

________________________________________________________________________,

     (медико-экономические стандарты, стандарты оснащенности и др.)

утвержденными ___________________________________________________________

   (наименование органа управления здравоохранением субъекта Федерации)

     3.  Учреждение  оказывает  застрахованным   лечебно-профилактическую

помощь,   виды   которой   определены   лицензией   в   соответствии    с

Территориальной   программой   обязательного   медицинского   страхования

населения      Пензенской      области.      Учреждение         оказывает

лечебно-профилактическую помощь в соответствии с  режимом,  согласованным

со Страховщиком.

     4. Учреждение обязано информировать  застрахованных  о  бесплатности

для них медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего договора.

     5.  При  невозможности  оказать  лечебно-профилактическую     помощь

согласованного вида,  объема          и/или стандарта, Учреждение обязано

обеспечить застрахованных такой помощью в другом  медицинском  учреждении

или путем  привлечения  соответствующего  специалиста  за  свой  счет.  О

невозможности  оказания  лечебно-профилактической  помощи  установленного

вида, объема и/или стандарта Учреждение немедленно извещает Страховщика.

     6. Учреждение должно  в  письменном  виде  поставить  в  известность

Страховщика  о  возникших  обстоятельствах,  которые  могут  привести   к

нарушению требований стандартов,  сокращению  вида,  объема  и  изменению

срока оказываемой лечебно-профилактической помощи.

     7. При невозможности Учреждением выполнить требования пунктов  2,  3

настоящего договора Страховщик  вправе  по  своему  усмотрению  перевести

застрахованных для оказания им лечебно-профилактической помощи  в  другое

медицинское учреждение или пригласить  соответствующего  специалиста  для

оказания лечебно-профилактической помощи  застрахованному  контингенту  в

Учреждении.

     8. После расторжения договора обязательного медицинского страхования

Страховщик в письменном виде в трехдневный срок  извещает  Учреждение  об

этом   и   уведомляет   о   признании   полисов   по   данному   договору

недействительными. Страховщик обязан оплатить медицинскую  помощь  лицам,

лечение которых начато в период действия договора.

     9.  Учреждение  обязано  предоставлять  Страховщику  информацию   по

утвержденным в установленном порядке формам отчетности.

                     III. Численность застрахованных

     10.   Численность   застрахованных   составляет   _______   человек.

Страховщик без согласия Учреждения вправе изменить указанную  численность

не более чем на _____ процентов.

     11. О всех изменениях численности застрахованных Страховщик извещает

Учреждение в течение 3-х дней.

     12.  Страховщик  обязан  представлять  необходимые  сведения       о

застрахованных в соответствии со "Структурой баз  данных  застрахованного

населения".

                  IV. Стоимость работ и порядок расчетов

     13.   Страховщик   оплачивает   лечебно-профилактическую     помощь,

оказываемую  Учреждением  застрахованным,  по  тарифам,  согласованным  в

порядке, установленном Правилами обязательного  медицинского  страхования

граждан Пензенской области и в соответствии с Положением о порядке оплаты

медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.

     14. Счета представляются  1  раз  в  месяц.  Расчеты  осуществляются

_________ (период) путем оплаты Страховщиком счетов Учреждения в  течение

15 дней. Счета представляются Страховщику  в  форме  реестра  в  формате,

определенном  Управлением  здравоохранения  и  Территориальным     фондом

обязательного медицинского страхования Пензенской области. После проверки

реестров  Страховщик представляет Учреждению акт проверки и причин отказа

в  оплате  по  каждому  больному.  Акт  подписывается  Страховщиком     и

скрепляется  печатью.  Акт  дублируется  базой  данных  в      подаваемом

Учреждением формате.

     15. Страховщик в течение 2-х дней  после  поступления  на  расчетный

счет   денежных   средств   от   Территориального   фонда   обязательного

медицинского  страхования  для  авансирования  Учреждения     перечисляет

Учреждению аванс в размере 50 процентов  сумм,  оплаченных  в  предыдущем

месяце.

     16. В срок до 25 числа месяца,  следующего  за  отчетным  кварталом,

стороны   производят   окончательный   расчет   по   оплате     оказанной

застрахованным лечебно-профилактической   помощи  (медицинских    услуг).

Учреждение представляет  Страховщику  все  необходимые  для  производства

расчетов документы.

                               V. Контроль

     17. Страховщик  контролирует  соответствие  оказываемой  Учреждением

лечебно-профилактической  помощи  требованиям  настоящего  договора    на

основании Положения о порядке  проведения  экспертизы  и  системе  оценки

качества  медицинской  помощи  в  условиях  обязательного    медицинского

страхования,   утвержденного   Управлением   здравоохранения   Пензенской

области.

     18.   Контроль   осуществляется   путем   проверок,       проводимых

представителем   Страховщика.   Проверка   осуществляется   по       мере

необходимости,  не  реже  1-го  раза  в  квартал.  Результаты    проверки

оформляются актом экспертизы, подписываемым представителями Страховщика и

Учреждения.

     19. При несогласии Учреждения с выводами проверки оно  в  10-дневный

срок вправе обратиться в Территориальный фонд обязательного  медицинского

страхования  Пензенской  области  и  Управление  здравоохранения      для

проведения независимой экспертизы.

     20.  Учреждение  обязано  обеспечить  представителю     Страховщика,

осуществляющему  проверку,  свободное  ознакомление  с      деятельностью

Учреждения, связанной с исполнением данного договора.

                        VI. Ответственность сторон

     21. За несвоевременную  оплату  медицинских  услуг,  предусмотренных

настоящим договором, Страховщик уплачивает Учреждению пеню в размере  0,5

процента просроченной суммы за  каждый  день просрочки.  Уплата  пени  не

освобождает Страховщика от выполнения основного платежа.

     22. При обоснованном доказательстве необоснованного отказа в  оплате

по счетам Учреждения, Страховщик выплачивает Учреждению  пени  в  размере

0,5 процента суммы отказа за каждый день просрочки с 16-го дня от момента

подачи  первого  счета.  Уплата  пени  не  освобождает  Страховщика    от

выполнения основного платежа.

     23. Учреждение несет ответственность в соответствии с  Положением  о

порядке оплаты медицинских услуг  в  системе  обязательного  медицинского

страхования.

     24. В случае предоставления Учреждением  застрахованным  медицинских

услуг ненадлежащего объема и качества, подтвержденных Актами  экспертизы,

Учреждение  уплачивает  Страховщику  штраф  в  размере,   предусмотренном

Положением о порядке оплаты медицинских  услуг  в  системе  обязательного

медицинского страхования и Положением о порядке проведения  экспертизы  и

системе оценки  качества  медицинской  помощи  в  условиях  обязательного

медицинского страхования. Рассмотрение споров  об  уплате  штрафов  может

быть передано на рассмотрение в межведомственную комиссию.

     25. Страховщик имеет право  требовать  в  установленном  порядке  по

решению   суда   от   Учреждения   возмещения   ущерба,      причиненного

застрахованному по вине Учреждения или его работника.

     26.  При  разглашении  одной  из  сторон  сведений,     составляющих

коммерческую тайну другой стороны, при условии,  что  указанные  сведения

были известны ей в качестве таковых, виновная сторона обязана  возместить

другой стороне понесенные ей в связи с этим убытки.

                       VII. Уведомление и сообщение

     27. Все уведомления и сообщения, направленные сторонами  в  связи  с

исполнением настоящего договора, должны быть сделаны в письменной  форме.

Все изменения и дополнения в договоре должны оформляться  дополнительными

соглашениями в течение 3-х дней.

     28. Стороны обязуются незамедлительно письменно извещать друг  друга

о всех изменениях своих адресов и реквизитов.

                  VIII. Изменение и прекращение договора

     29. Условия  настоящего  Договора  могут  быть  изменены  только  по

письменному соглашению сторон.

     30. Договор может быть прекращен по  истечении  срока  действия  или

досрочно.

     31. Досрочное прекращение договора возможно при  неисполнении  одной

из сторон  своих  обязательств  или  по  соглашению  сторон  о  намерении

досрочного прекращения договора стороны обязаны уведомить друг  друга  не

менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора.

     32. По истечении установленных Правилами обязательного  медицинского

страхования   граждан   Пензенской   области   дней   просрочки    оплаты

медицинских услуг Страховщиком Учреждение вправе  расторгнуть  договор  в

одностороннем порядке. При  расторжении  настоящего  договора  Учреждение

обязано письменно  уведомить  об  этом  Фонд,  местный  орган  управления

здравоохранением, Страховщика.

                        IX. Срок действия договора

     33.  Настоящий  договор  вступает  в  силу  с  даты  подписания  его

сторонами и действует до 31.12.199_ г.

     34. Действие договора продлевается  на  следующий  календарный  год,

если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за _____ дней  до  его

окончания.

                            X. Прочие условия

     35.  В  случае  окончания  срока  действия  лицензии,  либо  лишения

Учреждения лицензии, Страховщик вправе не оплачивать медицинские  услуги,

оказанные застрахованным, с момента прекращения действия лицензии.

     36. Учреждение имеет  право  требовать  от  Страховщика  письменного

подтверждения  достоверности  предъявленного  застрахованным   страхового

медицинского полиса обязательного страхования граждан.

     37. По вопросам, не  предусмотренным  настоящим  договором,  стороны

руководствуются законодательством Российской Федерации.

     38.  Настоящий  договор  составлен  в  двух  экземплярах,    имеющих

одинаковую юридическую силу;  один  экземпляр  находится  у  Страховщика,

другой - у Учреждения.

                      XI. Юридические адреса сторон

     39. Страховщик______________________________________________________

     40. Учреждение______________________________________________________

     К настоящему Договору прилагаются:

     1. Перечень видов и объемов медицинской помощи.

     2. Согласованный режим работы Учреждения.

     Страховщик:_______________________    Учреждение:___________________

     М.П.                                  М.П.

     "__"________ 199_ г.                  "__"________ 199_ г.

I. Объем медицинской помощи, гарантированный
жителям Пензенской области по Программе обязательного
медицинского страхования, финансируемый за счет средств
обязательного медицинского страхования

Программа обязательного медицинского страхования является системой государственных и общественных мероприятий, обеспечивающих население области социально гарантированным объемом медицинской и лекарственной помощи, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса. Программа по мере необходимости может быть пересмотрена органами государственной власти Пензенской области при наличии финансовых и материальных источников.

1. Скорая и неотложная медицинская помощь при:

- внезапных состояниях и заболеваниях;

- несчастных случаях, отравлениях и травмах;

- родах и острых состояниях в период беременности;

- острых и тяжелых заболеваниях;

- острых состояниях больного, угрожающих жизни и здоровью окружающих.

2. Первичная медико-социальная помощь (все виды, включая доврачебную помощь и помощь на дому больным, инвалидам и престарелым).

3. Обследование, диагностика и лечение лиц в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях по направлению призывной комиссии.

4. Диагностика, лечение и профилактика заболеваний в амбулаторно-поликлинических условиях (включая консультации специалистов, лечение в дневных стационарах при поликлиниках и стационарах на дому, обучение и лечение больных в астма- и диабет-школах), экспертизу временной нетрудоспособности, профилактические мероприятия детям и подросткам до 18 лет, периодические медицинские осмотры обязательного контингента*, медицинские осмотры при оформлении опекунства и усыновления, дородовый и послеродовый патронаж, контрацепция, прерывание беременности в ранние сроки (миниаборты), прививочная работа.

* Обязательный контингент: дети; подростки; инвалиды и участники Великой Отечественной войны; участники войны в Афганистане и приравненные к ним лица; участники ликвидации последствий аварии на Чернобыльской атомной электростанции и приравненные к ним лица; учащиеся средних и профессионально-технических учебных заведений и студенты высших учебных заведений (ВУЗов) дневных форм обучения.

5. Восстановительное лечение. Медицинская реабилитация в условиях ЛПУ и динамическое наблюдение лиц, состоящих на диспансерном учете, инвалидов и участников, ветеранов Великой Отечественной войны и приравненных к ним контингентов, участников ликвидации аварии на Чернобыльской атомной электростанции.

6. Стационарная медицинская помощь:

- все виды стационарной помощи детям;

- больным с острыми и обострениями хронических заболеваний, нуждающимся в госпитальном режиме, интенсивной терапии и круглосуточном наблюдении;

- при травмах, отравлениях, ожогах;

- при онкологических, инфекционных и паразитарных заболеваниях;

- при патологии беременности, родах и абортах по медицинским и социальным показаниям, артифициальных абортах.

- плановая госпитализация с целью проведения диагностических исследований и лечения, требующих стационарного режима;

- дневные стационары.

Перечисленные выше виды медицинской помощи осуществляются в рамках ОМС по следующим врачебным специальностям:

- акушеры-гинекологи;

- аллергологи-иммунологи;

- анестезиологи-реаниматологи;

- бактериологи;

- гастроэнтерологи;

- гематологи;

- дерматовенерологи;

- диабетологи;

- диетологи;

- инфекционисты;

- кардиологи;

- клинические фармакологи;

- врачи-лаборанты (включая генетиков);

- врачи по лечебной физкультуре и спорту;

- невропатологи;

- нейрохирурги;

- нефрологи (терапевты (включая гемодиализ) и хирурги);

- врачи общей практики;

- онкологи;

- отоларингологи;

- офтальмологи;

- педиатры;

- педиатры-неонатологи;

- колопроктологи;

- психотерапевты;

- пульмонологи;

- ревматологи;

- рентгенологи;

- врачи скорой и неотложной помощи;

- врачи по социальной гигиене и организации здравоохранения;

- сердечно-сосудистые хирурги *;

*) кроме трансплантологии

- стоматологи;

- стоматологи-ортодонты;

- детские стоматологи;

- стоматологи-хирурги;

- терапевты;

- токсикологи;

- травматологи-ортопеды;

- трансфузиологи;

- врачи ультразвуковой диагностики;

- урологи;

- физиотерапевты;

- врачи функциональной диагностики;

- хирурги;

- эндокринологи (терапевты и хирурги);

- эндоскописты;

- эпидемиологи

и служат обеспечению лечебно-диагностического процесса по основным направлениям, практически полностью охватывают нужды здравоохранения.

II. Дорогостоящие, высокотехнологические виды медицинской помощи,
подлежащие финансированию из республиканского бюджета
Российской Федерации **

**) Порядок и условия оплаты определяются в соответствии с требованиями Приказа МЗ РФ от 29.01.98 г. N 30 "О мерах по упорядочению организации оказания медицинской помощи населению РФ в клиниках федеральных учреждений здравоохранения".

Раздел I: Хирургические виды медицинской помощи.

1. Трансплантация:

- почки

- сердца

- легкого

- комплекса сердце-легкое

- печени

- поджелудочной железы (изолированно или в блоке с почкой)

- костного мозга (алло- и (или) аутогенный трансплантат).

2. Хирургия:

Оперативные вмешательства:

- 6 категории сложности;

- 7 категории сложности.

3. Нейрохирургия:

Оперативные вмешательства:

- 4 категории сложности;

- 5 категории сложности.

Раздел II: Терапевтические виды медицинской помощи

1. Лечение гемофилии.

2. Лечение врожденного цирроза печени у детей.

3. Лечение врожденных пороков сердца, сопровождающихся тяжелой декомпенсацией, у детей.

4. Лечение тяжелых резистентных форм аритмий у детей.

5. Лечение заболеваний миокарда, сопровождающихся недостаточностью кровообращения II-III степени, у детей.

6. Лечение бронхолегочных процессов на фоне пороков развития бронхов и легких у детей.

III. Перечень учреждений здравоохранения, видов медицинской помощи
и других мероприятий, финансируемых из средств бюджетов
государственной и муниципальной системы здравоохранения ***

***) В пределах выделенных финансовых средств

1. Финансирование областного объединения "Психиатрия-Наркология".

2. Финансирование областной больницы имени Н.Н. Бурденко.

3. Финансирование областного диагностического центра.

4. Финансирование областной детской больницы имени П.Ф. Филатова.

5. Финансирование противотуберкулезных диспансеров, включая лечение в профильных санаториях.

6. Финансирование областного госпиталя ветеранов войн.

7. Финансирование областного онкологического диспансера.

8. Финансирование больницы скорой помощи.

9. Финансирование областного центра лечения и профилактики кожновенерических болезней и СПИДа (ОЦЛПКВБ и СПИДа).

10. Лечение, обследование, профилактические мероприятия ВИЧ-инфицированных, больных СПИДом.

11. Финансирование трахоматозного диспансера.

12. Финансирование инфекционной больницы.

13. Финансирование центра медицинской профилактики.

14. Финансирование областного центра планирования семьи и репродукции.

15. Финансирование заготовки и переработки донорской крови и ее препаратов.

16. Финансирование патологоанатомической службы, судебно-медицинской, судебно-психиатрической, судебно-наркологической экспертиз и экспертизы алкогольного опьянения.

17. Финансирование областного бюро медицинской статистики и вычислительной техники.

18. Финансирование городского организационно-методического отдела по управлению городским здравоохранением.

19. Финансирование областной научно-медицинской библиотеки.

20. Финансирование централизованных бухгалтерий.

21. Финансирование службы санитарной авиации, отделений экстренной и планово-консультативной помощи.

22. Финансирование врачебно-физкультурных диспансеров (кроме финансирования медицинского обеспечения оздоровительных, спортивных, трудовых лагерей и лагерей труда и отдыха, массовых культурных и общественных мероприятий).

23. Финансирование больниц (коек) сестринского ухода.

24. Финансирование хосписов.

25. Содержание домов ребенка.

26. Финансирование городского объединения детского и лечебного питания; молочных кухонь, не вошедших в объединение.

27. Лечение в детских санаториях системы здравоохранения и детей-инвалидов в местных здравницах.

28. Оплата операций, обследований и медицинских услуг согласно разделу 2.

29. Оплата проезда больным, направляемым в установленном порядке в учреждения здравоохранения, научно-исследовательские институты федерального уровня в соответствии с существующим положением.

30. Финансирование участковых больниц, ФАП, врачебных амбулаторий, здравпунктов при высших и средних профессионально-технических учебных заведениях (ВУЗах, СПТУ, техникумах).

31. Льготное лекарственное обеспечение детей до 3-х лет; остальным контингентам жизненно важное лекарственное обеспечение в соответствии с перечнем заболеваний и состояний, определенных действующим законодательством.

32. Льготное протезирование в объеме выделяемых средств на эти цели (согласно Письму МЗ РСФСР от 30.04.86 N 32/03-346 с последующими дополнениями и изменениями).

33. Финансирование мероприятий, предусмотренных утвержденными целевыми комплексными программами.

34. Финансирование мед. комиссии по осмотру призывников.

35. Финансирование базы спецмедснабжения.

36. Финансирование мероприятий по оказанию медицинской помощи при массовых заболеваниях, в зонах стихийных бедствий и катастроф.

37. Финансирование противоэпидемических мероприятий.

38. Подготовка и переподготовка кадров (медицинские училища и училище повышения квалификации средних медицинских работников).

39. Финансирование статей расходов, не вошедших в территориальную программу обязательного медицинского страхования (хозяйственные, командировочные расходы, приобретение мягкого инвентаря, оборудования, капитальный ремонт, капитальное строительство и прочие расходы).

40. Финансирование централизованного приобретения дорогостоящего оборудования и инвентаря.

41. Финансирование Центра по контролю качества лекарственных средств и изделий медицинского назначения.

42. Финансирование периодических медицинских осмотров лиц, работающих с радиоизотопами и источниками вредных излучений (рентген, ультразвуковые, высокая частота, сверхвысокая частота).

43. Финансирование периодических медицинских осмотров лиц - жителей территорий, получивших льготный социально-экономический статус вследствие аварии на Чернобыльской атомной электростанции.

Примечание:

Медицинская помощь и иные медицинские услуги, не вошедшие в данные перечни, оказываются в рамках добровольного медицинского страхования за счет личных средств граждан, средств работодателей.

При отсутствии направления органов и учреждений здравоохранения и гарантийных обязательств по оплате медицинские услуги оказываются на основе договоров.

IV. Виды медицинской помощи, оплачиваемые по договорам
или за счет личных средств граждан и работодателей

1. Медицинские осмотры по инициативе граждан и учреждений (кроме обязательных контингентов).

2. Профосмотры, за исключением пункта 4 гарантированного объема медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования.

3. Все виды медицинского обследования, освидетельствования, консультаций, экспертиз и лечения, оказание которых не обязательно для реализации прав застрахованных в рамках Федеральной программы, проводимые по инициативе граждан (при отсутствии противопоказаний).

4. Косметологические услуги (за исключением пластических и реконструктивных операций, осуществляемых по медицинским показаниям).

5. Традиционные методы диагностики и лечения по инициативе граждан:

5.1. Акупунктура (рефлексотерапия):

- корпоральная рефлексотерапия - применение иглоукалывания по всей поверхности тела;

- аурикулярная рефлексотерапия - применение рефлексотерапии на ушной раковине;

- СУ-Джок - корейская система лечения по методу доктора Пака с применением рефлексотерапии на поверхности ладони;

- электропунктурная диагностика по различным авторам.

5.2. Фитотерапия - применение различных лекарственных растений.

5.3. Апитерапия - применение продуктов жизнедеятельности пчел.

5.4. Гомеотерапия - применение микродоз обычных лекарственных средств.

5.5. Натуротерапия - применение диет и рационального голодания в различных вариантах.

5.6. Уринотерапия - лечение мочой.

5.7. Иридодиагностика - диагностика по радужной оболочке глаза.

5.8. Профессиональный массаж - контактное воздействие на поверхность тела.

5.9. Мануальная терапия - применение воздействий на опорно-двигательный аппарат.

5.10. Бальнеотерапия - лечение водными процедурами.

5.11. Биоэнерготерапия - диагностика и лечение биополем людей.

5.12. Ароматерапия - лечение запахами трав.

6. Зубное протезирование (за исключением лиц, которым оно предусмотрено действующим законодательством).

7. Бытовые и сервисные услуги повышенной комфортности, предоставляемые медицинскими учреждениями, в том числе:

7.1. Доставка на дом лекарств.

7.2. Уход за больными на дому, осуществляемый медицинским персоналом.

7.3. Ритуальные услуги.

7.4. Транспортные услуги медицинских учреждений, не связанные с осуществлением лечебно-диагностического процесса.

7.5. Прокат простейших видов медицинской техники, изделий медицинского назначения, предметов ухода за больными.

7.6. Временное пребывание хронических больных в медицинских учреждениях с целью обеспечения ухода.

7.7. Дополнительное питание в больничном учреждении сверх утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации норм.

8. Анонимная диагностика и лечение (кроме обследования на СПИД).

9. Консультации и лечение больных за пределами территории субъекта Российской Федерации при имеющейся возможности диагностики и лечения на местных базах.

10. Диагностические исследования, процедуры, манипуляции, консультации, курсы лечения, проводимые на дому у больных (кроме лиц, которые по состоянию здоровья и характеру заболевания не могут посетить медицинское учреждение).

11. Продление по желанию больного пребывания в стационаре по завершении курса лечения и наличия условий для перевода его на лечение в амбулаторных условиях.

12. Кератотомия.

13. Лечебно-консультативная помощь при сексуальных расстройствах.

14. Искусственная инсеминация и экстракорпоральное оплодотворение.

15. Циклы оздоровительного лечения в отделениях реабилитации и восстановительного лечения по инициативе граждан (за исключением лиц, состоящих на диспансерном учете, инвалидов и участников ВОВ и приравненных к ним контингентов, участников ликвидации аварии на Чернобыльской атомной электростанции).

16. Альтернативные высокотехнологичные виды медицинской помощи и консультации высококвалифицированных специалистов, осуществляемые по желанию граждан.

17. Судебно-медицинские, судебно-психиатрические, наркологические экспертизы, экспертизы алкогольного опьянения по инициативе граждан и ведомств.

18. Услуги центра медицинской профилактики: обучение граждан приемам медицинской помощи, консультации по вопросам здорового образа жизни, обучение приемам реанимации и другим видам экстренной помощи. (Бывший дом сан. просвета ул. Володарского, 9).

19. Медицинское обеспечение оздоровительных, спортивных, трудовых лагерей и лагерей труда и отдыха, массовых культурных и общественных мероприятий.

20. Выдача справок и заключений по инициативе граждан.

21. Оказание медицинской помощи гражданам, потерпевшим от противоправных действий (лечение и диагностика острых профессиональных отравлений, производственных травм, лечение массовых инфекционных и неинфекционных заболеваний, а также отравлений людей, возникших вследствие загрязнения окружающей природной среды, выпуска и реализации недоброкачественной продукции). Виновным в возникновении вышеуказанных заболеваний лечебно-профилактическое учреждение выставляет счет.

22. Плановая наркологическая помощь.

23. Заготовка крови и ее компонентов для плановых госпитализаций.

24. Финансирование здравпунктов предприятий.

25. Отделения и больницы, осуществляющие медико-социальный уход, а также госпитализация в медицинские учреждения по социальным показаниям.

26. Медико-психологическая помощь (за исключением лиц, состоящих на диспансерном учете, инвалидов и участников ВОВ и приравненных к ним контингентов; участников ликвидации аварии на Чернобыльской атомной электростанции).

27. Обращения в медицинские учреждения по поводу обстоятельств, не предусмотренных программами обязательного страхования.

28. Медицинская помощь, оказываемая в условиях, не предусмотренных Федеральной программой (улучшенные гостиничные услуги).

29. Плановая медицинская помощь, оказываемая незастрахованным гражданам.

V. Условия оказания медицинской и лекарственной помощи

1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии.

2. Условия, в которых реализуется Территориальная программа обязательного медицинского страхования населения Пензенской области:

а) для амбулаторно-поликлинических учреждений:

- выбор пациентом поликлиники, участкового врача (врача общей практики) в рамках договора обязательного медицинского страхования (кроме обслуживания на дому);

- наличие очередности плановых больных на прием к врачу, отдельные диагностические исследования;

- время, отведенное на прием больного в поликлинике, определяется действующими расчетными нормативами;

- питание больных в дневных стационарах при амбулаторно-поликлинических учреждениях организуется применительно к местным условиям;

б) для стационарных учреждений:

- наличие очередности на плановую госпитализацию не более двух месяцев;

- госпитализация в палату на 4 и более мест;

- обеспечение больных питанием и медикаментами, в том числе и по койкам дневного пребывания;

- перевод в другие лечебно-профилактические учреждения по медицинским показаниям согласно решению консилиума;

- наличие одной туалетной и ванной комнаты на отделение;

в) оплата необходимых медикаментов производится:

- в стационаре - за счет средств ОМС, в пределах норм расходов, утвержденных временным порядком финансирования программы ОМС на 1998 год, и за счет средств бюджета.

- в амбулаторно-поликлинических учреждениях - за счет средств ОМС, в пределах норм расходов, утвержденных временным порядком финансирования программы ОМС на 1993 год, и за счет бюджета. Лекарственное обеспечения лечения - за счет личных средств граждан.

- при оказании всех видов скорой и неотложной медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях - за счет страховых взносов по обязательному медицинскому страхованию.

Льготное и бесплатное лекарственное обеспечение медикаментами и изделиями медицинского назначения определяется действующим на территории РФ законодательством.

1. Все расходы здравоохранения делятся по источникам финансирования в соответствии с утвержденной Территориальной программой ОМС Пензенской области.

2. Финансирование текущей деятельности медицинских учреждений осуществляется на основе разрешенного на территории Пензенской области способа оплаты медицинских услуг по видам помощи:

2.1. Стационарной помощи по утвержденным тарифам. Под медицинской услугой понимается 1 выбывший больной в стационаре. При переводе больного в другие отделения стационара для оплаты предъявляется счет только по окончании лечения.

2.2. Стационарной помощи (дневной стационар при поликлинике) по утвержденным тарифам. Под медицинской услугой понимается 1 выбывший больной из стационара дневного пребывания при поликлинике.

2.3. Амбулаторно-поликлинической помощи по утвержденным тарифам. Под медицинской услугой амбулаторно-поликлинической помощи понимается 1 врачебное посещение поликлиники.

2.4. Стоматологической помощи по утвержденным тарифам за 1 трудовую единицу.

2.5. Скорая и неотложная помощь по утвержденным тарифам. Под услугой понимается 1 обращение в скорую помощь.

3. На территории Пензенской области действует единая методика расчета тарифов на медицинские услуги, определенная Положением о тарифах на медицинские услуги.

4. Расчеты с лечебными учреждениями за оказанные медицинские услуги производятся путем оплаты счетов за пролеченных застрахованных граждан.

5. Оплата счетов производится при наличии полного комплекта установленной отчетности на условиях, предусмотренных заключенным договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.

6. Счета за медицинские услуги формируются отдельно по каждому виду медицинских услуг, подлежащих оплате из средств ОМС.

7. По результатам работы за отчетный период ЛПУ формирует сводный счет для представления его к оплате. Форма отчета устанавливается ТФОМС.

7.1. В сводном счете указывается суммарное количество медицинских услуг, оказанных за отчетный период.

7.2. Суммарное количество медицинских услуг указывается раздельно по каждому виду медицинских услуг.

7.3. Суммарное количество медицинских услуг делится также по категориям пролеченного населения:

- работающие граждане;

- неработающие граждане.

8. Порядок предъявления счетов к оплате:

8.1. Счета за пролеченное застрахованное население предъявляются Страховщикам на основе заключенных договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

8.2. В случае, если в ЛПУ пролечился застрахованный СМО, с которой у данного ЛПУ нет договорных отношений, счет для оплаты предъявляется в данную СМО для оплаты счета с последующим оформлением договорных отношений.

8.3. Счета за пролеченных иногородних граждан предъявляются для оплаты в ТФОМС (приложение N 1 - Инструкция о порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную за пределами территории страхования гражданина Российской Федерации).

8.4. В соответствии с законодательными и нормативными актами военнослужащие имеют право на бесплатную медицинскую помощь в военно-медицинских подразделениях, частях и учреждениях соответственно Минобороны РФ, МВД РФ, ФСБ РФ, ФСНП РФ и других воинских формированиях. При отсутствии по месту военной службы или жительства военнослужащих таких учреждений или отсутствии в них необходимых отделений, а также в неотложных случаях, медицинская помощь оказывается беспрепятственно и бесплатно в медицинских учреждениях, независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности.

Затраты, связанные с оказанием медицинской помощи военнослужащим, компенсируются учреждениям здравоохранения за счет средств соответствующих Министерств и ведомств по действующим тарифам для данного учреждения здравоохранения на момент оказания военнослужащему медицинской помощи.

Аналогично решаются вопросы охраны здоровья сотрудников внутренних дел, ФСБ, ФСНП РФ и других воинских формирований, а также офицеров, уволенных с военной службы по достижении предельного возраста пребывания по военной службе, состоянию здоровья или в связи с организационно-штатными мероприятиями, общая продолжительность военной службы составляет 20 и более лет.

8.5. В отношении гражданского персонала, работающего в воинских частях, подразделениях, учреждениях Минобороны РФ, МВД, ФСК, ДНП РФ и других воинских формированиях, действует порядок взимания и учета страховых взносов по ОМС согласно установленной Инструкции (утвержденной Постановлением Правительства РФ от 11.10.93г. N 1018). Порядок оплаты медицинских услуг данной категории застрахованных работающих, оказанных в медицинских учреждениях системы Минздравмедпрома России, производится на общих основаниях и в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования граждан (жителей) Пензенской области.

8.6. Гражданам СНГ медицинская помощь оказывается согласно Приказу Министра здравоохранения N 280 от 25 ноября 1993 года; Приказу УЗО от 05.01.94 г. N 4, Приказу Министерства здравоохранения РФ от 21.01.97 N 19.

8.7. В остальных случаях, не определенных настоящим Положением, следует руководствоваться Территориальными Правилами ОМС Пензенской области, а также заключенными договорами на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.

9. Счета оплачиваются по факту оказанных медицинских услуг.

10. Сумма всех предъявленных на оплату счетов не должна быть выше утвержденной стоимости Территориальной программы ОМС.

11. На основе предъявленных счетов осуществляется экспертиза контроля качества. Порядок проведения экспертиз и предъявления штрафных санкций определяется Положением "О порядке проведения экспертизы и системы оценки качества медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", разработанным УЗО.

12. На основе анализа структуры расходов, включаемых в тарифы, страховщик, Фонд, УЗО контролируют предельную долю расходов медицинских учреждений на заработную плату, а также минимально допустимые нормы расходов на питание, медикаменты в общей структуре затрат лечебного учреждения.

13. В случае превышения суммы оплаченных счетов над суммой фактических расходов ЛПУ разница направляется на формирование фондов ЛПУ.

14. Индексация тарифов производится на основе Положения о тарифах на медицинские услуги.

1. Тарифы являются денежными суммами, определяющими уровень возмещения и состав компенсируемых расходов медицинским учреждениям по выполнению Территориальной программы обязательного медицинского страхования граждан.

2. В состав тарифа включены статьи сметы расходов:

Статья 1 - заработная плата, определяемая исходя из норматива штатных должностей и средней заработной платы на 1 должность.

Статья 2 - начисления на заработную плату, определяются исходя из суммарного процента начислений, установленного законодательством.

Статья 9 - расходы на питание, рассчитываются на основе натуральных норм на 1 к/день и планового количества койко-дней, в соответствии с Территориальной программой ОМС.

Статья 10 - приобретение медикаментов и перевязочных средств рассчитывается на основе норм и показателей в соответствии с Территориальной программой ОМС.

3. Структура расходов, включенных в тариф, определяет предельную долю расходов на заработную плату, а также минимально допустимые нормы расходов на питание и медикаменты в структуре затрат лечебного учреждения. Соблюдение этих соотношений контролируется Страховщиком, ТФОМС и органом управления здравоохранения.

4. Тарифы разрабатываются ТФОМС, согласовываются с органами исполнительной власти, ассоциациями страховых организаций и профессиональными медицинскими ассоциациями (обком профсоюза медицинских работников) и используются для оплаты медицинской помощи (медицинских и иных услуг), включенной в Территориальную программу ОМС и финансируемой из средств ОМС.

5. В Пензенской области вводится единая методика расчета тарифов для медицинских учреждений - по средней стоимости медицинской услуги.

6. Под объектом установления тарифа понимается медицинская помощь, выраженная в объемных показателях деятельности лечебного учреждения по выполнению Территориальной программы обязательного медицинского страхования:

- 1 выбывший больной из стационара;

- 1 выбывший больной из стационара дневного пребывания при поликлинике;

- 1 врачебное посещение;

- 1 условная единица трудоемкости (УЕТ) при стоматологическом и зубоврачебном посещении;

- 1 обращение в скорую помощь.

7. Тарифы являются индивидуальными для каждого медицинского учреждения и рассчитываются исходя из годовой стоимости Территориальной программы, утвержденной для медицинского учреждения и утвержденных УЗО объемных показателей деятельности медицинского учреждения, в разрезе стационара, стационара дневного пребывания при поликлинике, поликлиники, стоматологии, скорой помощи. При этом медицинскому учреждению дано право самостоятельного деления стоимости Территориальной программы на отдельные сметы для стационара, стационара дневного пребывания при поликлинике, поликлиники, стоматологии, скорой помощи.

8. Суммарная годовая величина себестоимости планового объема медицинских услуг не должна превышать за год стоимости Территориальной программы.

9. Индексация тарифов проводится на основании Территориальных показателей прироста средств ОМС и данных об индексах цен областного Комитета государственной статистики и с учетом изменения размеров минимальной заработной платы. Размер индексации определяется совместно УЗО и ТФОМС.

10. Тарифы медицинского учреждения являются едиными для всех страховых медицинских организаций, оплачивающих медицинскую помощь в данном учреждении.

Приложение 1
к Положению о тарифах на
медицинские услуги в системе
обязательного медицинского
страхования, утвержденному

Постановлением Губернатора -

Председателя Правительства области
от 26 июня 1998 г. N 91

Положение
о тарифах на медицинские услуги в системе
обязательного медицинского страхования жителей г. Заречного

1. Общие положения

1.1. Порядок учета погашения задолженности по страховым взносам (платежам) на обязательное медицинское страхование, в дальнейшем - "Порядок", разработан в соответствии с Положением о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Пензенской области, Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и Территориальный фонды обязательного медицинского страхования, утвержденным Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 года N 4543-1, Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018, Временным порядком учета погашения задолженности по страховым взносам на обязательное медицинское страхование, утвержденным Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 29 марта 1996 года N 23.

1.2. Настоящий Порядок вводится с целью содействия в разрешении кризиса неплатежей, обеспечения стабильного функционирования лечебно-профилактических учреждений и соответствующего сокращения общей суммы просроченной задолженности плательщиков в фонды обязательного медицинского страхования.

1.3. Порядок определяет организационную схему, которая должна применяться филиалами Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области при обеспечении погашения плательщиками своей просроченной кредиторской задолженности перед фондами обязательного медицинского страхования.

1.4. Под просроченной кредиторской задолженностью плательщика перед фондами обязательного медицинского страхования настоящий Порядок предусматривает неуплаченные плательщиком в установленные сроки суммы страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, пени и штрафов.

Под просроченной кредиторской задолженностью лечебно-профилактических учреждений перед предприятиями-плательщиками страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование настоящий Порядок предусматривает неуплаченные в срок (начиная со следующего дня за датой поставки) суммы за поставленные продукты питания, медикаменты.

1.5. Порядок применяется только к той части просроченной кредиторской задолженности плательщика, которая соответствует сумме поставленных продуктов питания, медикаментов лечебно-профилактическому учреждению и образовалась на момент (дату) составления Акта сверки между лечебно-профилактическим учреждением и предприятием-плательщиком. Акт сверки подписывается главным врачом и главным бухгалтером ЛПУ, с одной стороны, и руководителем и главным бухгалтером предприятия-плательщика, с другой стороны, а также скрепляется соответствующими печатями.

2. Организационная схема погашения задолженности
на основании взаимозачетов

2.1. Учет погашения задолженности на основании взаимозачетов, именуемый в дальнейшем "взаимозачет", предполагает погашение участниками системы обязательного медицинского страхования задолженности без перечисления денежных средств.

2.2. Организационная схема погашения задолженности на основании взаимозачетов применяется в части средств, подлежащих перечислению плательщиком в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Перед осуществлением взаимозачета плательщик должен обеспечить перечисление страховых взносов и начисленных финансовых санкций, подлежащих внесению в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

2.3. Взаимозачеты производятся на основании заключаемого сторонами Соглашения о взаимозачетах по форме, утверждаемой приказом исполнительного директора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области, именуемого в дальнейшем "Соглашение". Соглашение составляется в 4-х экземплярах.

2.4. Необходимыми предварительными условиями для заключения Соглашения являются:

а) документальное подтверждение наличия просроченной кредиторской задолженности у плательщика страховых взносов (платежей) перед фондами обязательного медицинского страхования; таким подтверждением является Акт документальной проверки плательщика, согласно которому определяется просроченная задолженность плательщика перед фондами обязательного медицинского страхования на момент (дату) составления Акта сверки наличия просроченной кредиторской задолженности между лечебно-профилактическим учреждением и предприятием-плательщиком.

б) документальное подтверждение наличия просроченной кредиторской задолженности у лечебно-профилактического учреждения перед предприятием-плательщиком страховых взносов на обязательное медицинское страхование за поставленные продукты питания, медикаменты, каким является "Акт сверки наличия просроченной кредиторской задолженности между лечебно-профилактическим учреждением и предприятием-плательщиком страховых взносов", составленный по форме, утвержденной приказом исполнительного директора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области.

С целью обеспечения контроля за ценами поставляемых продуктов питания, медикаментов в части их соответствия рыночным ценам, сложившимся на момент поставки, предприятие-плательщик должен на соответствующем Акте сверки получить визу специалиста отдела цен Администрации города (района) области, с указанием его Ф.И.О., должности и даты визирования. Полученная виза должна быть скреплена печатью. При превышении цены поставленных продуктов питания, медикаментов на момент поставки над рыночными взаимозачет не проводится.

в) документальное подтверждение (копия платежного поручения) предприятием-плательщиком страховых взносов факта перечисления им страховых взносов и начисленных финансовых санкций, подлежащих внесению в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

2.5. Соглашение заключается между четырьмя сторонами: плательщиком страховых взносов (платежей), имеющим просроченную кредиторскую задолженность перед фондами обязательного медицинского страхования; лечебно-профилактическим учреждением, имеющим просроченную кредиторскую задолженность перед данным плательщиком; страховой медицинской организацией и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Пензенской области. Лечебно-профилактическое учреждение, участвующее в заключении Соглашения, должно быть включено в систему обязательного медицинского страхования в установленном порядке.

2.6. На период организационных мероприятий, связанных с исполнением Соглашения (с даты подачи заявления предприятием-плательщиком), Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пензенской области может в случае обоснованной необходимости предоставлять плательщику, участвующему во взаимозачете, отсрочку погашения недоимки в размере суммы проводимого взаимозачета.

2.7. Оформленное в установленном порядке Соглашение является финансовым документом, подтверждающим факт взаимного погашения просроченных кредиторских задолженностей плательщика страховых взносов (платежей) и лечебно-профилактического учреждения. По заключению Соглашения на сумму осуществленного взаимозачета филиалом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области списывается в лицевой карточке плательщика соответствующая сумма задолженности и при необходимости отзываются из учреждений банков инкассовые поручения на ту же сумму.

2.8. Лечебно-профилактическое учреждение имеет право осуществлять взаимозачет в пределах месячной суммы фактического финансирования.

2.9. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пензенской области осуществляет взаимозачет в пределах 24% от общей суммы поступлений страховых взносов (платежей) в год.

2.10. Суммы, принятые к зачету, учитываются при текущем финансировании страховой медицинской организации и лечебно-профилактического учреждения.

2.11. Выявленные в ходе проверок факты принятия к зачету сумм по статьям расходов, не входящим в структуру тарифов на оплату медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования, расцениваются как нецелевое и нерациональное использование и подлежит восстановлению лечебно-профилактическим учреждением за счет средств соответствующих бюджетов или платных услуг.

2.12. При выявлении случаев отсутствия просроченной кредиторской задолженности лечебно-профилактического учреждения перед предприятием-плательщиком возврату не подлежат суммы, принятые к зачету и учтенные при текущем финансировании страховой медицинской организации и лечебно-профилактического учреждения.

3. Бухгалтерский учет при использовании
организационной схемы погашения задолженности
на основании взаимозачетов

3.1. В бухгалтерском учете плательщика взносов на обязательное медицинское страхование операции, связанные с применением организационной схемы погашения задолженности на основании взаимозачетов, должны быть в обязательном порядке отражены по кредиту счетов учета реализации продукции (работ, услуг), в корреспонденции с дебетом счета расчетов по уплате страховых взносов на обязательное медицинское страхование. Последующие расчеты плательщика по уплате налогов в бюджет производятся в установленном порядке.

3.2. В бухгалтерском учете лечебно-профилактического учреждения операции, связанные с применением организационной схемы погашения задолженности на основании взаимозачетов, должны быть отражены в установленном порядке по соответствующим счетам (субсчетам) учета материальных ценностей и расчетов.

Последующие операции по учету использования товарно-материальных ценностей производятся в установленном порядке.

3.3. В бухгалтерском учете страховой медицинской организации операции, связанные с применением организационной схемы погашения задолженности на основании взаимозачетов, должны быть отражены в установленном порядке по соответствующим счетам расчетов, расходов и фондов целевого назначения по средствам обязательного медицинского страхования.

3.4. В бухгалтерском учете Территориального фонда обязательного медицинского страхования операции, связанные с применением организационной схемы погашения задолженности на основании взаимозачетов, должны быть отражены следующим образом:

Бухгалтерия Территориального фонда обязательного медицинского страхования, при получении оформленного Соглашения о взаимозачетах, учитывает сумму зачета как финансирование за счет Территориального фонда и как кассовые и фактические расходы. При этом указанные операции отражаются по дебету субсчета 179 "Расчеты в порядке плановых платежей" и кредиту субсчета 302 "Средства Территориального фонда обязательного медицинского страхования"; одновременно дебетуется субсчет 196 "Расчеты по финансированию на медицинское страхование и другие цели по Территориальным фондам обязательного медицинского страхования" и кредитуется субсчет 179; после получения соответствующего отчета от медицинского учреждения дебетуется субсчет 222 "Расходы за счет средств Территориального фонда обязательного медицинского страхования" и кредитуется субсчет 196; окончательная запись производится в конце финансового года, при этом дебетуется субсчет 302 и кредитуется субсчет 222.