Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Правительства Пензенской области от 22 апреля 2005 г. N 216-пП "Вопросы реализации Указа Президента Российской Федерации от 01.02.2005 года N 112 "О конкурсе на замещение вакантной должности государственной гражданской службы Российской Федерации" в аппарате Губернатора и Правительства Пензенской области, исполнительных органах государственной власти Пензенской области"
- Приложение 1. Анкета
Приложение 1. Анкета
Приложение 1
(с изменениями от 8 июня 2005 г.,
от 26 июня 2009 г.)
Утверждена
распоряжением
Правительства РФ
от 26 мая 2005 г. N 667-р
Анкета
(заполняется собственноручно)
Сведения, сообщаемые гражданином при поступлении
на государственную службу
/------------\
1. Фамилия __________________________ | Место |
Имя __________________________ | для |
Отчество __________________________ | фотографии |
| |
| |
| |
\------------/
-------------------------------------------------------------------------
2. Если изменяли фамилию, имя или |
отчество, то укажите их, а также |
когда, где и по какой причине |
изменяли |
----------------------------------+--------------------------------------
3. Число, месяц, год и место |
рождения (село, деревня, город, |
район, область, край, республика, |
страна) |
----------------------------------+--------------------------------------
4. Гражданство (если изменяли, то |
укажите, когда и по какой |
причине), если имеете гражданство |
другого государства - укажите) |
----------------------------------+--------------------------------------
5. Образование (когда и какие |
учебные заведения окончили, |
номера дипломов) |
Направление подготовки или |
специальность по диплому |
Квалификация по диплому |
----------------------------------+--------------------------------------
6. Послевузовское профессиональное|
образование: аспирантура, |
адъюнктура, докторантура |
(наименование образовательного или|
научного учреждения, год |
окончания) |
Ученая степень, ученое звание |
(когда присвоены, номера дипломов,|
аттестатов) |
----------------------------------+--------------------------------------
7. Какими иностранными языками и |
языками народов Российской |
Федерации владеете и в какой |
степени (читаете и переводите |
со словарем, читаете и можете |
объясняться, владеете свободно) |
----------------------------------+--------------------------------------
8. Классный чин федеральной |
гражданской службы, |
дипломатический ранг, воинское или|
специальное звание, классный чин |
правоохранительной службы, |
классный чин гражданской службы |
субъекта Российской Федерации, |
квалификационный разряд |
государственной службы, |
квалификационный разряд или |
классный чин муниципальной службы |
(кем и когда присвоены) |
----------------------------------+--------------------------------------
9. Были ли Вы судимы, когда и за |
что (заполняется при поступлении |
на государственную гражданскую |
службу Пензенской области) |
----------------------------------+--------------------------------------
10. Допуск к государственной |
тайне, оформленный за период |
работы, службы, учебы, его форма, |
номер и дата (если имеется) |
-------------------------------------------------------------------------
11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в
высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по
совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
|
Месяц и год |
Должность с указанием организации |
Адрес организации (в т.ч. за границей) |
|
|
поступления |
ухода |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия _______________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а
также муж (жена), в том числе бывшие.
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.
|
Степень родства |
Фамилия, имя, отчество |
Год, число, месяц и место рождения |
Место работы, (наименование и адрес организации), должность |
Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а
также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и
(или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в
другое государство ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, с какого времени они проживают за границей)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью)___________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание___________________
_________________________________________________________________________
17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер
телефона (либо иной вид связи)___________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
18. Паспорт или документ, его заменяющий_________________________________
(серия, номер,
_________________________________________________________________________
кем и когда выдан)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
19. Наличие заграничного паспорта _______________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования
(если имеется)___________________________________________________________
21. ИНН (если имеется) __________________________________________________
22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах,
другая информация, которую желаете сообщить о себе)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
23. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений
и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в
участии в конкурсе и приеме на должность, поступлении на государственную
гражданскую службу Пензенской области.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен
(согласна).
"____" __________________ 20__ г. Подпись _________________________
М.П. Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской
службе об учебе оформляемого лица соответствуют
документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой
книжке, документам об образовании и воинской службе.
"____" __________________ 20__ г. __________________________________
(подпись, фамилия работника
кадровой службы)