Письмо Федерального фонда ОМС от 16 сентября 1996 г. N 3851/32-И
В связи с многочисленными обращениями территориальных фондов обязательного медицинского страхования по вопросам разъяснения положений "Инструкции о порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную за пределами территории страхования гражданина Российской Федерации", утвержденной приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 25.04.96 г. N 36, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования сообщает следующее.
По пункту 2. Инструкция устанавливает порядок финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 23.01.93 г. N 41 и в соответствии с "Перечнем видов медицинской помощи, профилактических и лечебно-диагностических мероприятий и их объемов, входящих в Базовую программу обязательного медицинского страхования различных контингентов населения Российской Федерации", утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.06.93 г. N 146. Объем предоставляемой медицинской помощи, включенный в территориальную программу обязательного медицинского страхования, не может быть меньше объема, установленного Базовой программой обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, что является гарантией обеспечения прав граждан на получение медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.
Оказание медицинской помощи вне территории страхования необходимо рассматривать с двух позиций: не предполагаемое застрахованным лицом, но свершившееся - в соответствии с п.п. 1, 2, 3, 5 (кроме плановой госпитализации) Перечня видов медицинской помощи, профилактических, лечебно-диагностических мероприятий, входящих в Базовую программу обязательного медицинского страхования различных контингентов населения Российской Федерации, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.06.93 г. N 146, и запланированное врачом - в соответствии с п.п.4 и 5 (плановая госпитализация) того же документа.
Плановая медицинская помощь, оказываемая застрахованным иногородним гражданам медицинскими учреждениями, функционирующими в системе обязательного медицинского страхования, в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оплачивается из средств обязательного медицинского страхования. Требование некоторых территориальных фондов обязательного медицинского страхования о предоставлении иногородними гражданами направлений органов здравоохранения и гарантий (гарантийных писем) ее оплаты территориальными фондами обязательного медицинского страхования по месту постоянного места жительства иногороднего гражданина не обоснованы.
По пункту 3. Гарантом оплаты медицинской помощи, оказанной за пределами территории страхования гражданина, выступает территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту постоянного проживания гражданина.
По пункту 5. Тарифы на медицинские услуги, по которым производятся взаиморасчеты, рассчитываются на каждой территории по видам затрат в пределах Бюджетной классификации расходов Российской Федерации, утвержденной приказом Министерства финансов Российской Федерации 29.10.94 г. N 177 по кодам, перечисленным в Инструкции, а также с учетом положений, содержащихся в письме Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования NN 2510/2557-96-27; 2369/24-и от 04.06.96 г. "О финансировании хозяйственных расходов лечебно-профилактических учреждений". Исключение из структуры тарифа на медицинские услуги, по которым производятся взаиморасчеты, условно-постоянных расходов (приобретение канцелярских принадлежностей, материалов и предметов для текущих хозяйственных целей, оплата полученных транспортных услуг, услуг связи, коммунальных услуг, прочих услуг и прочих текущих расходов на закупки товаров и услуг и т.д.) вызвано тем, что объем указанных расходов косвенно зависит от изменения объема деятельности медицинского учреждения, а также неуправляемым ростом цен названных услуг.
По пункту 8. Территориальный фонд 1 предъявляет к оплате реестр и счет (счета) на общую сумму оказанных услуг территориальному фонду 2 не позднее 20 числа первого месяца следующего календарного квартала. Предъявление реестра и счета (счетов) в более поздние сроки возможно только по согласованию с территориальным фондом 1. В соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 25 апреля 1996 г. N 36 на исполнительных директоров территориальных фондов обязательного медицинского страхования возложена обязанность личного контроля обеспечения взаиморасчетов за медицинскую помощь в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную за пределами территории страхования гражданина Российской Федерации, в том числе и за сроки предоставления территориальному фонду 2 реестра и счета (счетов) на сумму оказанных услуг.
По пункту 9. Мотивированными отказами в оплате территориальным фондом обязательного медицинского страхования счетов за медицинскую помощь, предоставленную иногороднему гражданину, являются:
- превышение объема предоставленной медицинской помощи объему, предусмотренному Базовой программой обязательного медицинского страхования и "Перечнем видов медицинской помощи, профилактических и лечебно-диагностических мероприятий и их объемов, входящих в Базовую программу обязательного медицинского страхования различных контингентов населения Российской Федерации";
- завышение тарифов на медицинскую помощь, принятых на территории оказания медицинской помощи иногороднему гражданину;
- факт оказания медицинской помощи в медицинском учреждении, не функционирующем в системе обязательного медицинского страхования. Выставленные счета за указанную медицинскую помощь направляются в органы управления здравоохранением по месту постоянного жительства гражданина;
- случаи оказания медицинской помощи, требующие экспертизы качества лечения;
- представление реестра и счета (счетов) с нарушением установленного срока без согласования с территориальным фондом 2.
Оплата скорой и неотложной медицинской помощи осуществляется за счет бюджетов всех уровней в порядке, установленном органами управления здравоохранением (Основы законодательства Российской Федерации "Об охране здоровья граждан", утвержденные Президентом Российской Федерации 22.07.93 г. N 5487-1).
По пункту 12. В случае отсутствия у ин
