Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
администрации
Никольского района Пензенской области
от 5 ноября 2013 г. N 1101

Административный регламент
по предоставлению сектором муниципального муниципальной услуги администрации Никольского района "Представление информации из архивного фонда Никольского района Пензенской области"

I. Общие положения

1.1. Предмет регулирования регламента

Административный регламент по предоставлению Сектором муниципального архива администрации Никольского района Пензенской области муниципальной услуги "Представление информации из Архивного фонда Никольского района Пензенской области" (далее - "Регламент") разработан в целях повышения качества информационного обеспечения ретроспективной документной информацией физических и юридических лиц всех форм собственности и определяет сроки, последовательность действий (административных процедур) Сектора муниципального архива администрации Никольского района Пензенской области (далее - "Сектор муниципального архива") при предоставлении муниципальной услуги.

1.2. Круг заявителей

Получателями муниципальной услуги (далее - "заявители") являются:

- граждане Российской Федерации, иностранные граждане и лица без гражданства;

- юридические лица, общественные объединения;

- юридические и физические лица, имеющие право в соответствии с законодательством Российской Федерации либо в силу наделения их гражданами в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, полномочиями выступать от их имени.

1.3. Требования к порядку информирования о предоставлении муниципальной услуги

1.3.1. Информация о порядке оказания муниципальной услуги предоставляется:

- непосредственно в помещении Сектора муниципального архива;

- с использованием средств телефонной связи и электронной техники;

- в письменном виде;

- посредством размещения в информационно-телекоммуникационных сетях общего пользования (в том числе информационно-телекоммуникационной сети "Интернет").

1.3.2. Местонахождение Сектора муниципального архива и его почтовый адрес:

442680, г. Никольск, Пензенская область, ул. Московская, 2.

Телефон: (884165) 4-27-30;

Факс: (884165) 4-13-83

Адрес электронной почты: nik_adm@sura.ru

Официальный сайт в информационно-телекоммуникационной сети Интернет: http://rnikolsk.pnzreg.ru

1.3.3. График работы Сектора муниципального архива:

понедельник-пятница 9-00-18-00

перерыв на обед 13-00-14-00

суббота-воскресенье - выходные дни

1.3.4. Информирование по вопросам предоставления муниципальной услуги производится любым доступным способом:

- по телефону;

- письменным уведомлением;

- по электронной почте;

- через официальный сайт;

- через консультацию при личном обращении в Сектор муниципального архива.

Подробная информация о порядке предоставления муниципальной услуги размещается на официальном сайте Администрации Никольского района Пензенской области, информационно-телекоммуникационной сети общего пользования, в том числе информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", включая единый портал муниципальных услуг.

II. Стандарт предоставления муниципальной услуги

2.1. Наименование муниципальной услуги.

Предоставление информации из Архивного фонда Никольского района Пензенской области.

2.2. Наименование органа исполнительной власти Администрации Никольского района Пензенской области, предоставляющего муниципальную услугу - Сектор муниципального архива.

2.3. Результат предоставления муниципальной услуги.

Результатом предоставления муниципальной услуги является получение заявителем:

- информационных писем;

- архивных справок;

- архивных выписок;

- архивных копий;

- тематических перечней;

- тематических подборок копий архивных документов;

- тематических обзоров архивных документов;

- письменного уведомления о направлении запроса на исполнение в соответствующий орган, организацию;

- письменного уведомления о необходимости предоставления дополнительных сведений для исполнения запроса;

- рекомендаций о дальнейших путях поиска необходимой информации;

- писем с иными сведениями;

- отказа в предоставлении муниципальной услуги.

Рассмотрение запроса заявителя считается законченным, если по нему приняты необходимые меры, автор обращения проинформирован о результатах рассмотрения.

2.4. Срок предоставления муниципальной услуги.

Срок предоставления муниципальной услуги - 30 (тридцать) дней со дня поступления заявления о предоставлении муниципальной услуги.

2.5. Правовые основания для предоставления муниципальной услуги.

Предоставление муниципальной услуги осуществляется в соответствии с:

- Конституцией Российской Федерации от 12.12.1993 г. (с поправками) ("Российская газета", N 7, 21.01.2009.);

- Законом РФ от 18 октября 1991 г. N 1761-1 "О реабилитации жертв политических репрессий" (с последующими изменениями) (Ведомости Съезда народных депутатов РСФСР и Верховного Совета РСФСР, 1991 г., N 44, ст. 1428);

- Законом Российской Федерации от 21 июля 1993 г. N 5485-1 "О государственной тайне" (с последующими изменениями) ("Собрание законодательства Российской Федерации, 13.10.1997 г., N 41, ст. 8220-8235");

- Федеральным законом от 22 октября 2004 г. N 125-ФЗ "Об архивном деле в Российской Федерации" (с последующими изменениями) ("Собрание законодательства Российской Федерации", 25.10.2004 г., N 43, ст. 4169);

- Федеральным законом от 2 мая 2006 г. N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации" (с последующими изменениями) (Собрание законодательства Российской Федерации, 08.05.2006 г., N 19, ст. 2060);

- Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 149-ФЗ "Об информации, информационных технологиях и о защите информации" (с последующими изменениями) ("Собрание законодательства Российской Федерации", 31.07.2006 г., N 31, ч. 1, ст. 3448);

- Федеральным законом от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" (с последующими изменениями) ("Собрание законодательства Российской Федерации", 02.08.2010 г., N 31, ст. 4179);

- Указом Президента Российской Федерации от 31 декабря 1993 г. N 2334 "О дополнительных гарантиях прав граждан на информацию" (с последующими изменениями) ("Собрание актов Президента и Правительства Российской Федерации", 10.01.1994 г., N 2, ст. 74);

- Указом Президента Российской Федерации от 6 марта 1997 г. N 188 "Об утверждении перечня сведений конфиденциального характера" (с последующими изменениями) ("Собрание законодательства Российской Федерации", 10.03.1997 г., N 10, ст. 1127);

- Приказом Министерства культуры и массовых коммуникаций Российской Федерации, Министерства внутренних дел Российской Федерации и Федеральной службы безопасности Российской Федерации от 25 июля 2006 г. N 375/584/352 "Об утверждении Положения о порядке доступа к материалам, хранящимся в государственных архивах и архивах государственных органов Российской Федерации, прекращенных уголовных и административных дел в отношении лиц, подвергшихся политическим репрессиям, а также фильтрационно-проверочных дел" ("Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти", N 41, 09.10.2006 г.);

- Законом Пензенской области от 28 июня 2005 г. N 817-ЗПО "Об архивном деле в Пензенской области" (с последующими изменениями) ("Ведомости Законодательного Собрания Пензенской области", N 26, (ч. 1), 17.07.2005 г., с. 131);

- Законом Пензенской области от 4 сентября 2007 г. N 1332-ЗПО "О порядке рассмотрения обращений граждан государственной власти Пензенской области" (с последующими изменениями) ("Пензенские губернские ведомости", 14.09.2007, N 31, с. 2);

- Законом Пензенской области от 22 декабря 2006 г. N 1176-ЗПО "О наделении органов местного самоуправления Пензенской области отдельными государственными полномочиями Пензенской области и отдельными государственными полномочиями Российской Федерации, переданными для осуществления органам государственной власти Пензенской области" (с последующими изменениями) ("Пензенские губернские ведомости", N 38, 28.12.2006, с. 22;

- Приказом Министерства культуры и массовых коммуникаций Российской Федерации от 18 января 2007 г. N 19 "Об утверждении Правил организации хранения, комплектования, учета и использования документов Архивного фонда Российской Федерации и других архивных документов в государственных и муниципальных архивах, музеях и библиотеках, организациях Российской академии наук" (с последующими изменениями) ("Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти", N 20, 14.05.2007 г.);

- Уставом Никольского района Пензенской области (принят решением Собрания представителей Никольского района Пензенской области 06.07.2011 года N 671-82/2);

- Положением, утвержденным постановлением администрации Никольского района от 28.04.2010 года N 58 "О секторе Муниципального архива администрации Никольского района".

2.6. Исчерпывающий перечень документов, необходимых в соответствии с законодательными или иными нормативными правовыми актами для предоставления муниципальной услуги.

2.6.1. Для предоставления муниципальной услуги заявителю необходимо оформить запрос в письменном или электронном виде по форме согласно приложению N 2 к настоящему Регламенту.

2.6.2. К запросу заявителем могут быть приложены документы, связанные с темой запроса, либо их копии. К обращению, поступившему в форме электронного документа, заявитель вправе приложить необходимые документы в электронной форме либо направить указанные документы и материалы или их копии в письменной форме.

2.6.3. Для получения сведений, содержащих персональные данные о третьих лицах, дополнительно представляются документы, подтверждающие полномочия заявителя, предусмотренные законодательством Российской Федерации.

2.6.4. Сведения, отнесенные к конфиденциальной информации, предоставляются с учетом категории конфиденциальной информации и установленных законодательством Российской Федерации ограничений доступа к ней.

2.8. Исчерпывающий перечень оснований для отказа в предоставлении муниципальной услуги.

Основаниями для отказа в предоставлении муниципальной услуги являются:

- отсутствие в запросе сведений, необходимых для проведения поисковой работы;

- отсутствие у заявителя документально подтвержденных прав на получение сведений, содержащих государственную тайну и/или конфиденциальную информацию, в случае которого заявителю сообщается о невозможности дать ответ по существу поставленного вопроса в связи с недопустимостью разглашения указанных сведений;

- наличие в запросе нецензурных либо оскорбительных выражений, угроз жизни, здоровью и имуществу должностного лица, а также членов его семьи. Должностное лицо вправе оставить запрос без ответа по существу поставленных в нем вопросов и сообщить заявителю, направившему его, о недопустимости злоупотребления правом на обращение в органы исполнительной власти.

2.9. Муниципальная услуга предоставляется бесплатно.

2.10. Максимальный срок ожидания в очереди при подаче запроса о предоставлении муниципальной услуги и при получении результата предоставления муниципальной услуги составляет 15 минут.

2.11. Срок регистрации запроса заявителя о предоставлении муниципальной услуги.

Запросы заявителей, поступившие по почте, факсимильной связи, электронной почте, регистрируются в течение 1 рабочего дня с момента поступления в Сектор муниципального архива в установленном порядке.

2.12. Требования к помещениям, в которых предоставляются муниципальной услуги, к залу ожидания, местам для заполнения запросов о предоставлении муниципальной услуги, информационным стендам с образцами их заполнения и перечнем документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги.

2.12.1. Вход в здание оборудован вывеской с наименованием исполнительно-распорядительного органа власти - "Администрация Никольского района".

2.12.2. Помещения для приема заявителей оборудованы информационными табличками (вывесками) с указанием:

- номера кабинета;

- фамилии, имени, отчества и должности лица, осуществляющего предоставление муниципальной услуги;

- часов приема и времени перерыва на обед.

2.12.3. Места для ожидания оснащены столами, стульями, информационными стендами, обеспечены канцелярскими принадлежностями для возможности оформления запроса. Количество мест ожидания определяется исходя из фактической нагрузки и возможностей для их размещения в здании.

2.12.4. Помещение, в котором предоставляется муниципальная услуга, должно обеспечивать:

- комфортное расположение гражданина и должностного лица;

- возможность и удобство оформления гражданином письменного обращения;

- телефонную связь;

- возможность копирования документов;

- доступ к основным нормативным правовым актам, регламентирующим полномочия и сферу компетенции Сектора муниципального архива;

- доступ к нормативным правовым актам, регулирующим исполнение муниципальной услуги;

- наличие письменных принадлежностей и бумаги формата А4.

2.12.5. Правом на первоочередной личный прием обладают:

- лица, имеющие такое право в соответствии с федеральным законодательством;

- инвалиды войны, ветераны Великой Отечественной войны, ветераны боевых действий;

- инвалиды I и II группы;

- граждане, подвергшиеся воздействию радиации вследствие чернобыльской и других радиационных аварий и катастроф;

- родители, супруги погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны, ветеранов боевых действий, военнослужащих, погибших при исполнении обязанностей военной службы;

- бывшие узники концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны;

- реабилитированные лица и лица, признанные пострадавшими от политических репрессий;

- граждане, награжденные нагрудными знаками "Почетный донор России", "Почетный донор СССР";

- лица, удостоенные звания "Почетный гражданин Пензенской области";

- многодетные родители (лица, их заменяющие), воспитывающие несовершеннолетних детей;

- родители (лица, их заменяющие) ребенка-инвалида;

- родители-воспитатели семейных детских домов;

- беременные женщины;

- приемные родители, воспитывающие трех и более приемных детей;

- лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.

В случае если правом на первоочередной личный прием одновременно обладают несколько граждан, то прием указанных граждан производится в порядке их явки.

2.12.6. На информационных стендах Сектора муниципального архива размещается следующая информация:

- график приема граждан:

Понедельник-Пятница 9.00-18.00; Суббота, воскресенье выходные дни

- тексты административных регламентов муниципальных услуг, предоставляемых Сектором муниципального архива,

- фамилии, имена, отчества должностных лиц Управления, ответственных за предоставление государственной услуги,

- фамилии, имена, отчества и должности лиц, осуществляющих прием и информирование заявителей,

- номера кабинетов, где осуществляется прием и информирование заявителей,

- номера телефонов, адрес электронной почты администрации Никольского района,

- перечень документов (сведений), необходимых для предоставления муниципальной услуги, бланк запроса.

2.12.7. Тексты информационных материалов на стендах печатаются удобным для чтения шрифтом, наиболее важные места выделяются полужирным шрифтом.

2.13. Показатели доступности и качества предоставления муниципальной услуги.

а) информированность заявителей о порядке предоставления муниципальной услуги;

б) возможность получения консультаций по порядку предоставления муниципальной услуги;

в) возможность получения муниципальной услуги в электронном виде;

г) удобство территориального размещения помещения, в котором предоставляется муниципальная услуга;

д) наличие удобного для заявителей графика работы органа, предоставляющего муниципальную услугу;

е) количество взаимодействий заявителя с должностными лицами при предоставлении муниципальной услуги и их продолжительность;

ж) удовлетворенность заявителей срокам ожидания в очереди при предоставлении муниципальной услуги;

з) удовлетворенность заявителей условиями ожидания в очереди при предоставлении муниципальной услуги;

и) удовлетворенность заявителей сроками предоставления муниципальной услуги;

к) возможность получения информации о ходе предоставления муниципальной услуги, в том числе с использованием информационно-телекоммуникационных технологий;

л) отсутствие обоснованных жалоб заявителей на нарушение должностными лицами нормативных правовых актов, регламентирующих предоставление муниципальной услуги;

2.14. Иные требования, характеризующие предоставление муниципальной услуги.

2.14.1. Ответы об отсутствии запрашиваемых сведений, подготовленные по результатам рассмотрения запроса, полученного непосредственно от заявителя, также направляются в его адрес.

III. Состав, последовательность и сроки выполнения административных процедур, требования к порядку их выполнения, в том числе особенности выполнения процедур в электронной форме

3.1. Предоставление муниципальной услуги включает в себя следующие административные процедуры:

- регистрация запросов;

- рассмотрение запросов и передача их на исполнение;

- анализ тематики запросов;

- подготовка и направление ответа заявителям.

Порядок предоставления Сектором муниципального архива муниципальной услуги осуществляется в соответствии с блок-схемой (приложение N 1 настоящего Регламента).

3.2. Регистрация запросов.

3.2.1. Регистрация запроса является основанием для начала действий по предоставлению муниципальной услуги и осуществляется специалистом, обеспечивающим прием и регистрацию почтовой корреспонденции в Секторе муниципального архива.

3.2.2. Регистрация включает в себя внесение сведений о запросе в журнал входящей корреспонденции.

3.2.3. Срок выполнения административной процедуры 1 рабочий день с момента поступления запроса.

3.3. Рассмотрение запросов и передача их на исполнение.

3.3.1. Заведующий сектором муниципального архива лично проводит прием граждан, запрос передается непосредственно ответственному исполнителю.

3.3.2. Срок выполнения административной процедуры 1 рабочий день с момента регистрации запроса в секторе муниципального архива.

3.4. Анализ тематики запросов. Принятие решения о возможности исполнения запроса.

3.4.1. Ответственный исполнитель проводит анализ тематики запросов.

3.4.2. Анализ тематики запросов включает в себя определение ответственным исполнителем:

- правомочности получения заявителем запрашиваемой информации с учетом ограничений на предоставление сведений, содержащих государственную тайну и сведения конфиденциального характера;

- степени полноты сведений, содержащихся в запросе заявителя, необходимых для проведения поисковой работы;

- местонахождения архивных документов, необходимых для исполнения запроса заявителя;

3.5. Подготовка и направление ответа заявителям.

3.5.1. Рассмотрение запроса заявителя считается законченным, если по нему приняты необходимые меры и автор запроса лично либо посредством почтовой, электронной связи проинформирован о результатах рассмотрения.

3.5.2. При отсутствии в заявлении указания на способ получения заявителем архивной справки, архивной выписки или копии архивного документа, ответ ему направляется по почте.

3.5.3. Срок выполнения административной процедуры - 3 рабочих дня.

IV. Формы контроля за исполнением административного регламента

4.1. Порядок осуществления текущего контроля за соблюдением и исполнением ответственными должностными лицами положений регламента.

Текущий контроль за соблюдением и исполнением специалистами Сектора муниципального архива положений настоящего административного регламента и иных нормативных правовых актов, устанавливающих требования к предоставлению муниципальной услуги, осуществляется заведующим сектором муниципального архива.

4.2. Ответственность должностных лиц Сектора муниципального архива за решения и действия (бездействие) принимаемые ими в ходе предоставления муниципальной услуги.

4.3.1. Сотрудник сектора, ответственный за предоставление муниципальной услуги, несет персональную ответственность за:

а) соблюдение сроков рассмотрения запроса заявителя;

б) соблюдение сроков и порядка подготовки результата предоставления муниципальной услуги;

в) соответствие результатов рассмотрения документов требованиям законодательства Российской Федерации;

г) принятие мер по проверке представленных документов.

4.3.2. Персональная ответственность сотрудников закрепляется в их должностных регламентах в соответствии с требованиями законодательства.

4.4. Порядок и формы контроля за предоставлением муниципальной услуги.

Контроль за полнотой и качеством предоставления муниципальной услуги включает в себя проведение проверок, принятие решений и подготовку ответов на обращения, содержащие жалобы на действия (бездействие) должностного лица, а также принимаемого им решения при предоставлении муниципальной услуги.

По результатам контроля осуществляется привлечение виновных лиц к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации.

V. Досудебный (внесудебный) порядок обжалования решений и действий (бездействия) органа, предоставляющего муниципальную услугу, а также их должностных лиц

5.1. Заявитель имеет право на обжалование решений и действий (бездействия) Сектора муниципального архива, должностного лица, предоставляющего муниципальную услугу, либо муниципального служащего в досудебном (внесудебном) порядке;

5.1.1. Заявитель может обратиться с жалобой, в том числе в следующих случаях:

1) нарушение срока регистрации запроса о предоставлении муниципальной услуги;

2) нарушение срока предоставления муниципальной услуги;

3) требование у заявителя документов, не предусмотренных правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Пензенской области, для предоставления муниципальной услуги;

4) отказ в приеме документов, предоставление которых предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Пензенской области, для предоставления муниципальной услуги, у заявителя;

5) отказ в предоставлении муниципальной услуги, если основания отказа не предусмотрены федеральными законами и принятыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Пензенской области;

6) затребование с заявителя при предоставлении муниципальной услуги платы, не предусмотренной нормативными правовыми актами Российской Федерации и Пензенской области;

7) отказ Сектора муниципального архива, должностного лица сектора муниципального архива в исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления муниципальной услуги документах либо нарушение установленного срока таких исправлений.

5.2. Жалоба подается в письменной форме на бумажном носителе, в электронной форме в Сектор муниципального архива администрации Никольского района. Жалобы на решения, принятые Заведующего сектором муниципального архива, рассматриваются в соответствии с действующим законодательством.

5.3. Жалоба может быть направлена по почте, через многофункциональный центр, с использованием информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", официального сайта Администрации Никольского района, единого портала государственных и муниципальных услуг либо регионального портала государственных и муниципальных услуг, а также может быть принята при личном приеме заявителя.

5.4. Жалоба должна содержать:

1) наименование органа, предоставляющего муниципальную услугу, органа, должностного лица органа, предоставляющего муниципальную услугу, либо муниципального служащего, решения и действия (бездействие) которых обжалуются;

2) фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), сведения о месте жительства заявителя - физического лица либо наименование, сведения о месте нахождения заявителя - юридического лица, а также номер (номера) контактного телефона, адрес (адреса) электронной почты (при наличии) и почтовый адрес, по которым должен быть направлен ответ заявителю;

3) сведения об обжалуемых решениях и действиях (бездействии) Сектора муниципального архива администрации Никольского района, должностного лица Сектора муниципального архива, либо муниципального служащего;

4) доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и действием (бездействием) Сектора муниципального архива, должностного лица Сектора муниципального архива, предоставляющего муниципальную услугу, либо муниципального служащего. Заявителем могут быть представлены документы (при наличии), подтверждающие доводы заявителя, либо их копии.

5.5. Заявитель имеет право на получение информации и документов, необходимых для обоснования и рассмотрения жалобы.

5.6. Жалоба, поступившая в Сектор муниципального архива, подлежит рассмотрению должностным лицом, наделенным полномочиями по рассмотрению жалоб, в течение 15 рабочих дней со дня ее регистрации, а в случае обжалования отказа Сектора муниципального архива, должностного лица Сектора муниципального архива, предоставляющего муниципальную услугу, в приеме документов у заявителя либо в исправлении допущенных опечаток и ошибок или в случае обжалования нарушения установленного срока таких исправлений - в течение 5 рабочих дней со дня ее регистрации.

5.7. По результатам рассмотрения жалобы Сектор муниципального архива принимает одно из следующих решений:

1) удовлетворяет жалобу.

2) отказывает в удовлетворении жалобы.

5.8. Не позднее дня, следующего за днем принятия решения, заявителю в письменной форме и по желанию заявителя в электронной форме направляется мотивированный ответ о результатах рассмотрения жалобы.

5.9. В случае установления в ходе или по результатам рассмотрения жалобы признаков состава административного правонарушения или преступления должностное лицо, наделенное полномочиями по рассмотрению жалоб, незамедлительно направляет имеющиеся материалы в органы прокуратуры.

Приложение N 1
к административному регламенту
Сектора муниципального архива Администрации
Никольского района Пензенской области
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление информации из Архивного
фонда Никольского района Пензенской области"

Блок-схема последовательности действий
сектора муниципального архива по предоставлению муниципальной услуги по предоставлению информации из архивного фонда Никольского района Пензенской области

Регистрация запросов

Рассмотрение запросов и передача их на исполнение

Анализ тематики запроса

Подготовка и направление ответа заявителям

Приложение N 2
к административному регламенту
Сектора муниципального архива Администрации
Никольского района Пензенской области
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление информации из Архивного
фонда Никольского района Пензенской области"

Форма запроса заявителя

                               Заведующему сектором муниципального архива

                               Никольского района Пензенской области

                               от _______________________________________

                                  фамилия,

                               __________________________________________

                               имя, отчество заявителя

                               проживающего(ей) по адресу _______________

                               __________________________________________

                               индекс, район, город, село

                               __________________________________________

                               улица, дом, квартира

                               Заявление

     Прошу выдать _______________________________________________________

                   (архивную справку, архивную выписку, архивную копию)

о _______________________________________________________________________

         (изложение существа запроса, тема, вопрос событие, факт,

_________________________________________________________________________

      сведения и хронологические рамки запрашиваемой информации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" _________________ _____ г. ________________

                                       подпись