Приложение 1. Анкета

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Пензенской области от 26 июня 2009 г. N 520-пП в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
(с изменениями от 8 июня 2005 г.,
от 26 июня 2009 г.)

Утверждена
распоряжением
Правительства РФ
от 26 мая 2005 г. N 667-р

                                Анкета                                   

                   (заполняется собственноручно)

Сведения, сообщаемые гражданином при поступлении

на государственную службу

                                                       /------------\

1. Фамилия  __________________________                 |    Место   |

   Имя      __________________________                 |     для    |

   Отчество __________________________                 | фотографии |

                                                       |            |

                                                       |            |

                                                       |            |

                                                       \------------/

-------------------------------------------------------------------------

2. Если изменяли фамилию, имя или |

отчество, то укажите их, а также  |

когда, где и по какой причине     |

изменяли                          |

----------------------------------+--------------------------------------

3. Число, месяц, год и место      |

рождения (село, деревня, город,   |

район, область, край, республика, |

страна)                           |

----------------------------------+--------------------------------------

4. Гражданство (если изменяли, то |

укажите, когда и по какой         |

причине), если имеете гражданство |

другого государства - укажите)    |

----------------------------------+--------------------------------------

5. Образование (когда и какие     |

учебные заведения окончили,       |

номера дипломов)                  |

Направление подготовки или        |

специальность по диплому          |

Квалификация по диплому           |

----------------------------------+--------------------------------------

6. Послевузовское профессиональное|

образование: аспирантура,         |

адъюнктура, докторантура          |

(наименование образовательного или|

научного учреждения, год          |

окончания)                        |

Ученая степень, ученое звание     |

(когда присвоены, номера дипломов,|

аттестатов)                       |

----------------------------------+--------------------------------------

7. Какими иностранными языками и  |

языками народов Российской        |

Федерации владеете и в какой      |

степени (читаете и переводите     |

со словарем, читаете и можете     |

объясняться, владеете свободно)   |

----------------------------------+--------------------------------------

8. Классный чин федеральной       |

гражданской службы,               |

дипломатический ранг, воинское или|

специальное звание, классный чин  |

правоохранительной службы,        |

классный чин гражданской службы   |

субъекта Российской Федерации,    |

квалификационный разряд           |

государственной службы,           |

квалификационный разряд или       |

классный чин муниципальной службы |

(кем и когда присвоены)           |

----------------------------------+--------------------------------------

9. Были ли Вы судимы, когда и за  |

что (заполняется при поступлении  |

на государственную гражданскую    |

службу Пензенской области)        |

----------------------------------+--------------------------------------

10. Допуск к государственной      |

тайне, оформленный за период      |

работы, службы, учебы, его форма, |

номер и дата (если имеется)       |

-------------------------------------------------------------------------

11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая  учебу  в

высших   и   средних  учебных  заведениях,  военную  службу,  работу  по

совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Ваши близкие родственники (отец, мать,  братья,  сестры  и  дети),  а

также муж (жена), в том числе бывшие.

Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы, (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

14. Ваши близкие родственники (отец, мать,  братья,  сестры  и  дети),  а

также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и

(или) оформляющие документы для выезда на постоянное место  жительства  в

другое государство ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, с какого времени они проживают за границей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью)___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание___________________

_________________________________________________________________________

17. Домашний адрес (адрес регистрации,  фактического  проживания),  номер

телефона (либо иной вид связи)___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

18. Паспорт или документ, его заменяющий_________________________________

                                                 (серия, номер,

_________________________________________________________________________

                         кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

19. Наличие заграничного паспорта _______________________________________

                                     (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного  страхования

(если имеется)___________________________________________________________

21. ИНН (если имеется) __________________________________________________

22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах,

другая информация, которую желаете сообщить о себе)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

23. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений

и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь  отказ  в

участии в конкурсе и приеме на должность, поступлении на  государственную

гражданскую службу Пензенской области.

На проведение   в   отношении   меня   проверочных  мероприятий  согласен

(согласна).

"____" __________________ 20__ г.       Подпись _________________________

    М.П.      Фотография  и  данные  о  трудовой  деятельности,  воинской

              службе   об   учебе   оформляемого    лица    соответствуют

              документам,  удостоверяющим  личность,  записям  в трудовой

              книжке, документам об образовании и воинской службе.

"____" __________________ 20__ г.      __________________________________

                                         (подпись, фамилия работника

                                               кадровой службы)