Решение Пензенской городской Думы от 25 марта 2005 г. N 55-6/4 "Об утверждении условий контракта с главой администрации города Пензы"

С изменениями и дополнениями от:

28 февраля 2006 г., 20 декабря 2007 г., 22 декабря 2009 г., 23 апреля 2010 г., 27 мая, 26 августа 2011 г., 28 февраля 2012 г.

Докладчик: Пинишина С.Ф., председатель постоянной комиссии по местному самоуправлению, контролю за деятельностью органов и должностных лиц местного самоуправления городской Думы.

На основании части 3 статьи 37 Федерального закона от 6 октября 2003 года N 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации" и статьи 80 Устава города Пензы, Пензенская городская Дума решила:

1. Утвердить условия контракта с главой администрации города Пензы (прилагаются).

2. Настоящее решение опубликовать в средствах массовой информации.

3. Настоящее решение вступает в силу на следующий день после его официального опубликования.

Глава города

И.А. Белозерцев

Информация об изменениях:

Решением Пензенской городской Думы от 28 февраля 2012 г. N 865-36/5 в настоящий Контракт внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного решения

См. текст Контракта в предыдущей редакции

Утвержден
решением
Пензенской городской Думы
от 25 марта 2005 г. N 55-6/4
(с изменениями от 28 февраля 2006 г.,
20 декабря 2007 г., 22 декабря 2009 г.,
23 апреля 2010 г., 27 мая, 26 августа 2011 г.,
28 февраля 2012 г.)

Контракт с главой администрации города Пензы

"__" _________ 20__ г.                                        город Пенза

     Муниципальное  образование  город   Пенза   в   лице   представителя

нанимателя - Главы города Пензы ________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество должностного лица)

действующего на основании Устава города Пензы,  именуемого  в  дальнейшем

"работодатель", с одной стороны, и гражданин ____________________________

________________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

назначенный из числа кандидатов, представленных конкурсной  комиссией  по

результатам конкурса на замещение должности  главы  администрации  города

Пензы решением Пензенской городской Думы от "__" ____________ года N ___,

именуемый  в  дальнейшем  "глава  администрации",   с   другой   стороны,

руководствуясь  статьей  58  Трудового  кодекса   Российской   Федерации,

Федеральным законом от 6 октября 2003 года N 131-ФЗ "Об  общих  принципах

организации местного  самоуправления  в  Российской  Федерации",  Законом

Пензенской области  "О  муниципальной  службе  в  Пензенской  области"  и

Уставом города Пензы, заключили настоящий контракт о нижеследующем:

                           1. Предмет контракта

     1.1. _______________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

назначается на высшую должность муниципальной службы: глава администрации

города Пензы на срок ___________________________________________________.

                               (срок, установленный Уставом города Пензы)

     1.2. Настоящий контракт регулирует трудовые и связанные с  ним  иные

отношения между работодателем и главой администрации, возникающие в связи

с исполнением главой администрации обязанностей, предусмотренных  Уставом

города Пензы (далее - Устав) и настоящим контрактом.

     1.3. Работа по настоящему контракту является для главы администрации

основной.

     Место работы - администрация города Пензы (далее  -  администрация),

расположенная  по  адресу:  440000,  г.  Пенза,  пл.  Маршала  Жукова,  4

(юридический адрес администрации города Пензы).

     1.4. Глава  администрации  является  муниципальным  служащим,  имеет

права  и  несет  обязанности,   предусмотренные   законодательством   для

муниципальных служащих.

     1.5.  Глава  администрации  руководит  администрацией  на  принципах

единоначалия,  самостоятельно  решает  все  вопросы,  отнесенные  к   его

компетенции Уставом и настоящим контрактом.

     1.6. Глава  администрации обеспечивает осуществление  администрацией

полномочий  по   решению   вопросов   местного   значения   и   отдельных

государственных полномочий, переданных  органам  местного  самоуправления

федеральными законами и законами Пензенской области.

                        2. Общие условия контракта

     2.1.  Глава  администрации  в  своей  деятельности   руководствуется

Конституцией   Российской   Федерации,   федеральными   законами,   иными

нормативными правовыми актами Российской  Федерации,  Уставом  Пензенской

области, законами Пензенской области, иными нормативными правовыми актами

Пензенской области, Уставом и иными муниципальными правовыми актами.

     2.2.  На  главу  администрации  как  на   муниципального   служащего

распространяется действие законодательства Российской Федерации о труде с

особенностями,  предусмотренными  Федеральным  законом "О   муниципальной

службе  в  Российской   Федерации",   Законом   Пензенской   области   "О

муниципальной службе в Пензенской области".

     2.3.  Глава  администрации  подконтролен  и  подотчетен   Пензенской

городской Думе.

     Глава администрации представляет Пензенской городской Думе ежегодные

отчеты о      результатах своей деятельности и деятельности администрации

города Пензы,   в   том числе о решении вопросов, поставленных Пензенской

городской Думой.

                3. Права и обязанности главы администрации

     3.1. Глава администрации осуществляет полномочия, отнесенные  к  его

компетенции   законодательством   Российской   Федерации,    нормативными

правовыми актами Пензенской области, решениями Пензенской городской Думы.

     3.2. Глава администрации имеет право на:

     3.2.1 ознакомление  с  документами,  устанавливающими  его   права и

обязанности по  замещаемой  должности  муниципальной  службы,  критериями

оценки  качества  исполнения   должностных   обязанностей   и   условиями

продвижения по службе;

     3.2.2 обеспечение  организационно-технических  условий,  необходимых

для исполнения должностных обязанностей;

     3.2.3 оплату труда  и  другие  выплаты  в  соответствии  с  трудовым

законодательством, законодательством о муниципальной службе  и  настоящим

контрактом;

     3.2.4     отдых,     обеспечиваемый         установлением нормальной

продолжительности рабочего (служебного) времени, предоставлением выходных

дней и нерабочих  праздничных  дней,  а  также  ежегодного  оплачиваемого

отпуска;

     3.2.5 получение в установленном  порядке  информации  и  материалов,

необходимых для исполнения должностных обязанностей, а также на  внесение

предложений о совершенствовании деятельности администрации;

     3.2.6 участие по своей инициативе в конкурсе на замещение  вакантной

должности муниципальной службы;

     3.2.7 повышение квалификации в соответствии с муниципальным правовым

актом за счет средств местного бюджета;

     3.2.8 защиту своих персональных данных;

     3.2.9 ознакомление со  всеми  материалами  своего  личного   дела, с

отзывами  о  профессиональной  деятельности  и  другими    документами до

внесения их в его личное дело, а также на приобщение к личному  делу  его

письменных объяснений;

     3.2.10 объединение, включая право создавать профессиональные  союзы,

для  защиты  своих  прав,  социально-экономических   и   профессиональных

интересов;

     3.2.11 рассмотрение индивидуальных трудовых споров в соответствии  с

трудовым законодательством, защиту своих прав  и  законных   интересов на

муниципальной службе, включая обжалование в суде их нарушений;

     3.2.12 пенсионное обеспечение  в  соответствии  с  законодательством

Российской Федерации.

     3.3. Глава администрации обязан:

     3.3.1  соблюдать  Конституцию  Российской   Федерации,   федеральные

конституционные законы, федеральные  законы,  иные  нормативные  правовые

акты Российской  Федерации,  Устав  Пензенской  области,  законы   и иные

нормативные правовые акты Пензенской области, Устав и иные  муниципальные

правовые акты, обеспечивать их исполнение;

     3.3.2 исполнять должностные обязанности в соответствии с  Уставом  и

настоящим контрактом;

     3.3.3 соблюдать при  исполнении  должностных  обязанностей   права и

законные интересы граждан и организаций;

     3.3.4 соблюдать установленные в  администрации  правила  внутреннего

трудового распорядка, порядок работы со служебной информацией;

     3.3.5 поддерживать уровень квалификации, необходимый для надлежащего

исполнения должностных обязанностей;

     3.3.6 не разглашать сведения, составляющие  государственную  и  иную

охраняемую федеральными законами тайну, а  также  сведения,  ставшие  ему

известными в связи с исполнением должностных обязанностей,  в  том  числе

сведения, касающиеся частной жизни и здоровья граждан  или  затрагивающие

их честь и достоинство;

     3.3.7 беречь государственное и муниципальное имущество, в том  числе

предоставленное ему для исполнения должностных обязанностей;

     3.3.8 Утратил силу;

Информация об изменениях:

См. текст пункта 3.3.8

     3.3.9   представлять   в   установленном   порядке   предусмотренные

законодательством Российской Федерации сведения о  себе  и  членах  своей

семьи;

     3.3.10 сообщать работодателю  о  выходе  из  гражданства  Российской

Федерации в  день  выхода  из  гражданства  Российской    Федерации или о

приобретении гражданства иностранного  государства  в  день  приобретения

гражданства иностранного государства;

     3.3.11 соблюдать ограничения, выполнять обязательства,  не  нарушать

запреты, установленные федеральными законами;

     3.3.12  сообщать  работодателю  о  личной     заинтересованности при

исполнении должностных обязанностей, которая может привести  к  конфликту

интересов, и принимать меры по предотвращению подобного конфликта.

     3.4. Глава администрации не вправе:

     3.4.1 заниматься  предпринимательской,  а  также  иной  оплачиваемой

деятельностью,  за  исключением   преподавательской,   научной   и   иной

творческой деятельности.  При  этом  преподавательская,  научная   и иная

творческая деятельность не может финансироваться  исключительно  за  счет

средств иностранных государств, международных и иностранных  организаций,

иностранных граждан и лиц без гражданства,  если  иное  не  предусмотрено

международным  договором  Российской  Федерации   или   законодательством

Российской Федерации;

     3.4.2  входить  в  состав  органов  управления,   попечительских или

наблюдательных   советов,   иных   органов   иностранных   некоммерческих

неправительственных организаций и действующих  на  территории  Российской

Федерации  их  структурных  подразделений,  если  иное  не  предусмотрено

международным  договором  Российской  Федерации   или   законодательством

Российской Федерации;

     3.4.3 состоять членом органа  управления  коммерческой  организации,

если иное не предусмотрено федеральными  законами  или  если  в  порядке,

установленном муниципальным правовым актом в соответствии с  федеральными

законами и законами Пензенской области, ему  не  поручено   участвовать в

управлении этой организацией;

     3.4.4 замещать должность муниципальной службы в случае:

     а) избрания или назначения на государственную  должность  Российской

Федерации либо на государственную должность Пензенской области, а также в

случае назначения на должность государственной службы;

     б) избрания или назначения на муниципальную должность;

     в)  избрания   на   оплачиваемую   выборную       должность в органе

профессионального  союза,  в  том  числе  в  выборном  органе   первичной

профсоюзной организации,  созданной  в  органе  местного  самоуправления,

аппарате избирательной комиссии города Пензы;

     3.4.5 быть поверенным или представителем  по  делам  третьих   лиц в

администрации, в которой он замещает должность муниципальной службы, либо

которые непосредственно подчинены или подконтрольны  ему,  если   иное не

предусмотрено федеральными законами;

     3.4.6 получать в связи  с  должностным  положением  или  в   связи с

исполнением  должностных  обязанностей  вознаграждения  от   физических и

юридических лиц (подарки, денежное вознаграждение, ссуды, услуги,  оплату

развлечений,  отдыха,  транспортных  расходов  и  иные   вознаграждения).

Подарки,  полученные  им  в  связи  с  протокольными    мероприятиями, со

служебными  командировками  и  с  другими   официальными   мероприятиями,

признаются  муниципальной  собственностью  и  передаются  им  по  акту  в

администрацию, за исключением случаев, установленных Гражданским кодексом

Российской Федерации;

     3.4.7  выезжать  в  командировки  за  счет  средств     физических и

юридических лиц, за исключением командировок, осуществляемых на  взаимной

основе по договоренности органов местного  самоуправления,  Избирательной

комиссии города Пензы с органами местного самоуправления,  избирательными

комиссиями  других  муниципальных  образований,  а   также   с   органами

государственной власти и  органами  местного  самоуправления  иностранных

государств, международными и иностранными некоммерческими организациями;

     3.4.8 использовать в целях, не связанных с  исполнением  должностных

обязанностей,  средства  материально-технического,  финансового  и  иного

обеспечения, другое муниципальное имущество;

     3.4.9  разглашать  или  использовать  в  целях,   не     связанных с

муниципальной службой, сведения, отнесенные в соответствии с федеральными

законами  к  сведениям   конфиденциального   характера,   или   служебную

информацию, ставшие ему известными  в  связи  с  исполнением  должностных

обязанностей;

     3.4.10 допускать публичные высказывания, суждения и  оценки,  в  том

числе  в  средствах  массовой  информации,   в   отношении   деятельности

администрации, если это не входит в его должностные обязанности;

     3.4.11 принимать  без  письменного  разрешения  Главы  города  Пензы

награды,  почетные  и  специальные  звания   (за   исключением   научных)

иностранных государств, международных организаций, а  также  политических

партий, других общественных объединений и религиозных объединений, если в

его   должностные   обязанности   входит   взаимодействие   с  указанными

организациями и объединениями;

     3.4.12  использовать   преимущества   должностного     положения для

предвыборной агитации, а также для агитации по вопросам референдума;

     3.4.13  использовать  свое   должностное   положение   в   интересах

политических партий, религиозных и  других  общественных   объединений, а

также публично выражать отношение к  указанным  объединениям  в  качестве

главы администрации;

     3.4.14  создавать  в  органах  местного  самоуправления     или иных

муниципальных органах структуры политических партий, религиозных и других

общественных объединений (за исключением профессиональных союзов, а также

ветеранских   и   иных   органов   общественной     самодеятельности) или

способствовать созданию указанных структур;

     3.4.15  прекращать  исполнение  должностных  обязанностей  в   целях

урегулирования трудового спора;

     3.4.16 входить  в  состав  органов  управления,   попечительских или

наблюдательных   советов,   иных   органов   иностранных   некоммерческих

неправительственных организаций и действующих  на  территории  Российской

Федерации  их  структурных  подразделений,  если  иное  не  предусмотрено

международным  договором  Российской  Федерации   или   законодательством

Российской Федерации;

     3.4.17   заниматься   без   письменного   разрешения   представителя

нанимателя  (работодателя)  оплачиваемой   деятельностью,   финансируемой

исключительно за счет средств  иностранных  государств,   международных и

иностранных организаций, иностранных граждан и лиц без гражданства,  если

иное не предусмотрено международным договором  Российской  Федерации  или

законодательством Российской Федерации.

     3.4.18 в течение двух лет после увольнения  с  муниципальной  службы

замещать на условиях трудового договора должности в организации  и  (или)

выполнять в данной организации работу  на  условиях  гражданско-правового

договора в случаях, предусмотренных федеральными законами, если отдельные

функции муниципального (административного) управления данной организацией

входили   в   его   должностные  (служебные)  обязанности,  без  согласия

соответствующей комиссии по соблюдению требований к служебному  поведению

муниципальных служащих  и  урегулированию  конфликта  интересов,  которое

дается   в   порядке,   устанавливаемом   нормативными  правовыми  актами

Российской Федерации.

     3.5. В случае, если владение главой администрации ценными  бумагами,

акциями   (долями   участия,  паями  в  уставных  (складочных)  капиталах

организаций) приводит  или  может  привести  к  конфликту  интересов,  он

обязан передать принадлежащие ему ценные бумаги, акции (доли участия, паи

в уставных (складочных) капиталах организаций) в доверительное управление

в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации.

     3.6.   За   неисполнение   или   ненадлежащее      исполнение главой

администрации  возложенных  на  него  обязанностей,  нарушение   трудовой

дисциплины,   превышение   им   должностных   полномочий,    несоблюдение

установленных   федеральными   законами    ограничений,       связанных с

муниципальной службой, на главу администрации могут налагаться  следующие

дисциплинарные взыскания:

     3.6.1 замечание;

     3.6.2 выговор;

     3.6.3  увольнение  с   муниципальной   службы   по   соответствующим

основаниям.

     3.7. Применение и снятие дисциплинарных взысканий  осуществляются  в

порядке, установленном статьями 193 и 194  Трудового  кодекса  Российской

Федерации.

                   4. Права и обязанности работодателя

     4.1. Работодатель обязан:

     4.1.1 подписать с главой администрации  контракт  в  соответствии  с

условиями, установленными Пензенской городской  Думой,  иные  договоры  в

случаях, предусмотренных законодательством;

     4.1.2  обеспечивать  условия  труда,  необходимые  для  эффективного

выполнения главой администрации обязанностей по настоящему  контракту,  в

том  числе  предоставить  в  его  распоряжение  необходимое   для   этого

помещение, имущество, оргтехнику, средства связи, транспортные средства в

исправном состоянии;

     4.1.3   обеспечивать   в   отношении   главы    администрации    как

муниципального служащего соблюдение  всех  правовых,  социальных  и  иных

гарантий,  предусмотренных  федеральными  законами,  законами  Пензенской

области, Уставом;

     4.1.4 письменно предупредить главу администрации не менее чем за три

календарных  дня  до  увольнения  о  расторжении  контракта  в  связи   с

истечением срока его действия.

     4.2. Работодатель имеет право:

     4.2.1  требовать  от  главы  администрации  соблюдения   Конституции

Российской Федерации, федеральных законов,  законов  Пензенской  области,

Устава   и   иных   муниципальных   правовых   актов   органов   местного

самоуправления при исполнении им своих обязанностей;

     4.2.2 вносить на рассмотрение Пензенской  городской  Думы  вопрос  о

поощрении либо о привлечении главы администрации  к  ответственности.  По

результатам рассмотрения вопроса  о  привлечении  главы  администрации  к

ответственности и в случае принятия Пензенской городской Думой решения  о

привлечении главы администрации  к  ответственности  работодатель  издает

соответствующий акт.

                     5. Рабочее время и время отдыха

     5.1.  Глава   администрации   осуществляет   свою   деятельность   в

соответствии с Правилами внутреннего трудового распорядка администрации.

     5.2.  Главе   администрации   устанавливается   ежегодный   основной

оплачиваемый отпуск продолжительностью 35 календарных дней.

     5.3.  Сверх  ежегодного  основного   оплачиваемого   отпуска   главе

администрации предоставляется:

     5.3.1 дополнительный оплачиваемый отпуск за выслугу лет на  условиях

и в порядке, установленных Законом Пензенской  области  "О  муниципальной

службе в Пензенской области";

     5.3.2 дополнительный оплачиваемый отпуск за ненормированный  рабочий

день,  продолжительность  которого  устанавливается  в   соответствии   с

трудовым законодательством.

     5.4.  Отпуск  главе  администрации  предоставляется   на   основании

распоряжения Главы города Пензы.

               6. Денежное содержание, социальные гарантии

     6.1.  Денежное  содержание  главы   администрации   определяется   в

соответствии с решением  Пензенской  городской  Думы,  в  соответствии  с

трудовым законодательством, законодательством о  муниципальной  службе  и

состоит из:

     6.1.1 должностного оклада в размере ___________ в месяц;

     6.1.2 надбавки к должностному окладу за особые условия муниципальной

службы в размере ___ процентов должностного оклада в месяц;

     6.1.3 надбавки к должностному окладу за выслугу лет в  размере  ____

процентов должностного оклада в месяц;

     6.1.4 денежного  поощрения  в  размере  ___  процентов  должностного

оклада;

     6.1.5 надбавки  к  должностному  окладу  за  работу  со  сведениями,

составляющими государственную тайну, в размере ___ процентов должностного

оклада в месяц;

     6.1.6 премий;

     6.1.7 ежемесячной доплаты за классный чин в размере ____ руб.

     6.2.  Социальные  гарантии  главе  администрации  устанавливаются  в

соответствии с Федеральным законом "О муниципальной службе  в  Российской

Федерации",  Законом  Пензенской  области  "О  муниципальной   службе   в

Пензенской области" и Уставом.

     6.3. Расходы, связанные с оплатой труда и  предоставлением  гарантий

главе администрации, производятся за счет средств бюджета города Пензы.

                   7. Изменение, прекращение контракта

     7.1. Действие контракта   с   главой    администрации   прекращается

досрочно в случае:

     7.1.1 смерти;

     7.1.2 отставки по собственному желанию;

     7.1.3 расторжения контракта в соответствии с пунктом 7.2  настоящего

контракта;

     7.1.4  отрешения  от  должности  в  соответствии   со   статьей   74

Федерального  закона  от  06.10.2003  N  131-ФЗ   "Об   общих   принципах

организации местного самоуправления в Российской Федерации";

     7.1.5 признания судом недееспособным или ограниченно дееспособным;

     7.1.6  признания  судом  безвестно  отсутствующим   или   объявления

умершим;

     7.1.7 вступления в отношении него  в  законную  силу  обвинительного

приговора суда;

     7.1.8 выезда за пределы Российской  Федерации  на  постоянное  место

жительства;

     7.1.9  прекращения  гражданства  Российской  Федерации,  прекращения

гражданства иностранного государства - участника международного  договора

Российской Федерации, в  соответствии  с  которым  иностранный  гражданин

имеет право быть избранным в органы местного самоуправления, приобретения

им  гражданства  иностранного  государства  либо  получения  им  вида  на

жительство или  иного  документа,  подтверждающего  право  на  постоянное

проживание гражданина Российской  Федерации  на  территории  иностранного

государства, не являющегося участником международного договора Российской

Федерации, в  соответствии  с  которым  гражданин  Российской  Федерации,

имеющий гражданство иностранного государства, имеет право быть  избранным

в органы местного самоуправления;

     7.1.10 призыва  на военную службу или направления на  заменяющую  ее

альтернативную гражданскую службу;

     7.1.11 в  иных случаях, предусмотренных  Федеральным  законом  от  6

октября 2003 года N  131-ФЗ  "Об  общих  принципах  организации  местного

самоуправления в Российской Федерации.

     7.2. Контракт  с  главой  администрации  может  быть  расторгнут  по

соглашению сторон или в судебном порядке на основании заявления:

     7.2.1. Пензенской  городской Думы или Главы города Пензы - в связи с

нарушением  условий  контракта  в  части,  касающейся  решения   вопросов

местного  значения,  а  также  в  связи  с   несоблюдением   ограничений,

установленных частью 9 статьи 37 Федерального закона от  6  октября  2003

года N 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного  самоуправления  в

Российской Федерации";

     7.2.2. Губернатора Пензенской области - в связи с нарушением условий

контракта в части,  касающейся  осуществления  отдельных  государственных

полномочий,  переданных  органам  местного  самоуправления   федеральными

законами и законами Пензенской области, а также в связи  с  несоблюдением

ограничений, установленных частью 9 статьи 37 Федерального  закона  от  6

октября 2003 года N  131-ФЗ  "Об  общих  принципах  организации  местного

самоуправления в Российской Федерации";

     7.2.3 главы администрации - в связи с нарушениями условий  контракта

органами местного самоуправления и (или) органами государственной  власти

Пензенской области.

     7.3. Настоящий контракт и его  условия  не  могут  быть  изменены  в

одностороннем порядке.

     7.4. Изменения и дополнения могут быть внесены в настоящий  контракт

по соглашению сторон в следующих случаях:

     7.4.1   при   изменении   законодательства   Российской   Федерации,

законодательства Пензенской области, Устава;

     7.4.2 по инициативе любой из сторон настоящего контракта;

     7.4.3  изменения  и  дополнения,  вносимые  в  настоящий   контракт,

оформляются в виде письменных дополнительных соглашений, которые являются

неотъемлемой частью настоящего контракта.

                        8. Ответственность сторон

     8.1. В случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязанностей

по настоящему контракту стороны несут ответственность  в  соответствии  с

федеральным законодательством,  законодательством  Пензенской  области  и

Уставом.

                       9. Прочие условия контракта

     9.1. В обстоятельствах,  не  предусмотренных  настоящим  контрактом,

стороны  руководствуются  федеральными  законами,   законами   Пензенской

области и Уставом.

     9.2.  При  невозможности  разрешения  спорных  вопросов  на   основе

настоящего контракта или взаимной договоренности каждая из сторон  вправе

обратиться в суд.

     9.3. Настоящий контракт вступает в силу  с  момента  его  подписания

сторонами.

     9.4. Настоящий контракт составлен в двух экземплярах, имеющих равную

юридическую силу, по одному для каждой из сторон.

Работодатель                            Гражданин

Глава города Пензы                      _________________________________

_________ _____________________               (фамилия, имя, отчество)

(подпись)  (фамилия, инициалы)          паспорт, серия _________ N ______

                                        зарегистрирован _________________

                                        _________________________________

                                        проживающий по адресу: __________

     Место печати                       _________________________________

                                        _________________________________

                                        __________ ______________________

                                        (подпись)   (фамилия, инициалы

                                                         гражданина)