Постановление Кабинета Министров Чувашской Республики от 25 июня 2003 г. N 151 "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан в Чувашской Республике" (с изменениями и дополнениями) (утратило силу)

Постановление Кабинета Министров Чувашской Республики
от 25 июня 2003 г. N 151
"Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан в Чувашской Республике"

С изменениями и дополнениями от:

2 сентября 2003 г., 31 мая 2004 г., 31 января 2005 г., 18 августа 2006 г., 14 июня 2007 г., 25 февраля, 16 июня 2010 г.

ГАРАНТ:

Постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 12 мая 2011 г. N 178 настоящее постановление признано утратившим силу

Информация об изменениях:

Постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 31 января 2005 г. N 18 в преамбулу настоящего постановления внесены изменения, вступающие в силу через 10 дней после дня официального опубликования названного постановления

См. текст преамбулы в предыдущей редакции

В целях реализации Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (в редакции Закона Российской Федерации от 2 апреля 1993 г. N 4741-1, федеральных законов от 29 мая 2002 г. N 57-ФЗ, от 23 декабря 2003 г. N 185-ФЗ, с изменениями, внесенными Указом Президента Российской Федерации от 24 декабря 1993 г. N 2288, Федеральным законом от 1 июля 1994 г. N 9-ФЗ) и других нормативных актов по обязательному медицинскому страхованию Кабинет Министров Чувашской Республики постановляет:

1. Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинского страхования граждан в Чувашской Республике.

Информация об изменениях:

Постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 14 июня 2007 г. N 139 в пункт 2 настоящего постановления внесены изменения, вступающие в силу через десять дней после дня официального опубликования названного постановления

См. текст пункта в предыдущей редакции

2. Контроль за выполнением настоящего постановления возложить на Министерство здравоохранения и социального развития Чувашской Республики.

Председатель Кабинета Министров Чувашской Республики

Н. Партасова

Информация об изменениях:

Постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 14 июня 2007 г. N 139 в настоящие Правила внесены изменения, вступающие в силу через десять дней после дня официального опубликования названного постановления

См. текст Правил в предыдущей редакции

Утверждены

постановлением Кабинета Министров

Чувашской Республики

от 25 июня 2003 г. N 151

Правила
обязательного медицинского страхования граждан в Чувашской Республике

С изменениями и дополнениями от:

2 сентября 2003 г., 31 мая 2004 г., 31 января 2005 г., 18 августа 2006 г., 14 июня 2007 г., 25 февраля, 16 июня 2010 г.

I. Общие положения

1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан в Чувашской Республике (далее - Правила) разработаны на основании Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", в соответствии с федеральным# законами "Об основах обязательного социального страхования", "О государственной социальной помощи", Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 3 октября 2003 г. N 3856/30-3/и, зарегистрированными Минюстом России 24 декабря 2003 г., регистрационный N 5359, другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан.

1.2. Настоящие Правила регулируют отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан в Чувашской Республике.

1.3. Гражданам в Чувашской Республике в соответствии с законодательством Российской Федерации гарантируются предоставление медицинской и лекарственной помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях Территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Территориальная программа ОМС), ежегодно утверждаемой Кабинетом Министров Чувашской Республики.

В соответствии с законодательством Российской Федерации в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования предоставляется дополнительная бесплатная медицинская помощь, включающая обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами в соответствии с главой 2 Федерального закона "О государственной социальной помощи".

Территориальная программа ОМС является составной частью Программы государственных гарантий по оказанию гражданам в Чувашской Республике бесплатной медицинской помощи, разрабатываемой и утверждаемой Кабинетом Министров Чувашской Республики в установленном Правительством Российской Федерации порядке.

Территориальная программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.

1.4. В соответствии с законодательством Российской Федерации субъектами обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

1.5. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования в Чувашской Республике в соответствии с законодательством Российской Федерации обеспечивают Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Чувашской Республики.

II. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Чувашской Республики со страхователями

2.1. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Чувашской Республики (далее - ТФОМС) осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Чувашской Республики, утвержденным постановлением Государственного Совета Чувашской Республики от 1 октября 1997 г. N 804 (с изменениями, внесенными постановлениями Государственного Совета Чувашской Республики от 7 сентября 2001 г. N 730, от 28 января 2005 г. N 495, от 11 ноября 2005 г. N 635).

2.2. При обязательном медицинском страховании страхователем для неработающих граждан является Кабинет Министров Чувашской Республики.

Взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения перечисляются на счет ТФОМС страхователем за счет средств, предусмотренных на указанные цели в республиканском бюджете Чувашской Республики на соответствующий финансовый год.

Информация об изменениях:

Постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 16 июня 2010 г. N 185 в пункт 2.3 раздела II настоящих Правил внесены изменения, вступающие в силу через десять дней после дня официального опубликования названного постановления

См. текст пункта в предыдущей редакции

2.3. В соответствии с законодательством Российской Федерации страхователями для работающих граждан являются организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, нотариусы, занимающиеся частной практикой, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.

2.4. ТФОМС осуществляет регистрацию страхователей по обязательному медицинскому страхованию.

2.5. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств страхование обеспечивает ТФОМС.

III. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации

3.1. В соответствии с законодательством Российской Федерации страховыми медицинскими организациями (далее - СМО), осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами независимо от формы собственности и организационно-правовой формы, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным законодательством Российской Федерации, и организующие свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе. СМО осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

3.2. Взаимоотношения страхователя и СМО при обязательном медицинском страховании осуществляются на основании договора.

Форма типового договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан утверждена законодательством Российской Федерации.

ГАРАНТ:

См. формы типовых договоров обязательного медицинского страхования работающих и неработающих граждан (приложения N 1 и N 2 к постановлению СМ РФ от 11 октября 1993 г. N 1018)

Информация об изменениях:

Постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 25 февраля 2010 г. N 43 в пункт 3.3 раздела III настоящих Правил внесены изменения, распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 1 января 2010 г.

См. текст пункта в предыдущей редакции

3.3. Отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим страховые взносы на обязательное медицинское страхование или налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

3.4. Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.

IV. Взаимоотношения ТФОМС и СМО

4.1. ТФОМС финансирует СМО на основании договора.

Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, являющимся приложением N 1 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденному Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 5 апреля 2001 г. N 1518/21-1 по согласованию с Минздравом России 6 апреля 2001 г. N 2510/3586-01-34 и Минфином России от 27 апреля 2001 г. N 12-03-14, зарегистрированному Минюстом России 20 июня 2001 г., регистрационный N 2756.

ТФОМС доводит до сведения СМО дифференцированные подушевые нормативы в течение десяти дней со дня их пересмотра и утверждения.

4.2. Договор ТФОМС с СМО заключается на основе Примерного договора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Чувашской Республики со страховой медицинской организацией (приложение к настоящим Правилам) и регулирует взаимоотношения ТФОМС и СМО.

ТФОМС не имеет права отказать СМО (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней заключенных договоров обязательного медицинского страхования со страхователями, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Территориальной программы ОМС в полном объеме.

4.3. При недостатке у СМО средств для оплаты медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС она обращается в ТФОМС за субвенциями в порядке, установленном ТФОМС.

При установлении экспертами ТФОМС объективных причин недостатка финансовых средств у СМО на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) ТФОМС на основании соответствующего решения возмещает СМО недостающие средства в установленном порядке.

4.4. СМО, их филиалы в пределах переданных им полномочий, осуществляющие обязательное медицинское страхование на территории Чувашской Республики, отвечают перед ТФОМС за соблюдение настоящих Правил и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от ТФОМС, сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию ТФОМС.

Формы статистической отчетности СМО по обязательному медицинскому страхованию представляются в установленном порядке.

4.5. В соответствии с законодательством Российской Федерации ТФОМС обязан полностью и своевременно, в соответствии с договором со СМО, финансировать ее.

ТФОМС сообщает в СМО о неуплате страхователями взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и одновременно информирует органы исполнительной власти Чувашской Республики и Прокуратуру Чувашской Республики о неисполнении действующего законодательства.

В случае неуплаты страхователями взносов на обязательное медицинское страхование ТФОМС перечисляет СМО средства обязательного медицинского страхования в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение одного месяца. По истечении этого срока СМО оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств.

За просрочку перечисления СМО средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) ТФОМС несет ответственность перед СМО в соответствии с договором.

4.6. В соответствии с законодательством Российской Федерации полученные от ТФОМС по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования используются СМО на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию по нормативам, установленным ТФОМС, с учетом рекомендаций Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме Территориальной программы ОМС СМО образует из полученных от ТФОМС средств в порядке и на условиях, установленных ТФОМС, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию.

4.7. ТФОМС устанавливает для СМО единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Территориальной программы ОМС.

4.8. ТФОМС устанавливает порядок использования СМО финансовых резервов и фондов.

4.8.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые СМО для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).

Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях Территориальной программы ОМС.

4.8.2. В запасной резерв направляются средства, предназначенные на финансирование Территориальной программы ОМС, формируемые СМО для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.

Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию.

4.8.3. В резерв финансирования предупредительных мероприятий по Территориальной программе ОМС направляются средства, формируемые СМО для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Территориальной программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются ТФОМС по согласованию со СМО.

4.9. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора ТФОМС со СМО последняя в течение десяти дней возвращает ТФОМС средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед ЛПУ по договорам на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий.

Возврат средств резервов СМО не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора ТФОМС со СМО.

4.10. Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.

4.11. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования согласно действующему законодательству Российской Федерации.

4.12. ТФОМС осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования.

4.13. В соответствии с законодательством Российской Федерации при выявлении случаев нецелевого и нерационального использования СМО средств обязательного медицинского страхования ТФОМС вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.

4.14. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан взаимоотношения между ТФОМС и СМО осуществляются на основании Примерного договора (приложение к настоящим Правилам), в соответствии с которым СМО осуществляет контроль качества медицинской помощи.

4.14.1. ТФОМС в пределах выделенных средств финансирует СМО страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь (далее - федеральный регистр).

4.14.2. Полученные от ТФОМС средства на обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан СМО использует на оплату обеспечения необходимыми лекарственными средствами, формирование запасного резерва и оплату расходов на ведение дела по обеспечению необходимыми лекарственными средствами по установленным нормативам.

В запасной резерв на оплату необходимых лекарственных средств направляются средства, формируемые СМО для возмещения превышения расходов над средствами, предназначенными на эти цели.

Сумма средств запасного резерва не должна превышать сумму средств на оплату необходимых лекарственных средств в течение месяца.

Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату необходимых лекарственных средств.

4.14.3. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора ТФОМС со СМО последняя в течение десяти дней возвращает ТФОМС средства, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед поставщиком лекарственных средств.

Возврат указанных средств не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора ТФОМС со СМО. В этом случае указанные средства остаются у СМО в качестве авансирования последующих платежей на оплату лекарственных средств, полученных гражданами бесплатно в аптечных учреждениях.

V. Взаимоотношения медицинских учреждений и СМО

5.1. В соответствии с законодательством Российской Федерации медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии.

5.2. Отношения между медицинским учреждением и СМО (и/или ТФОМС) строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с законодательством Российской Федерации договор содержит: наименование сторон; численность застрахованных; виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг); стоимость работ и порядок расчетов; порядок контроля качества медицинской помощи и использования средств обязательного медицинского страхования; ответственность сторон и иные, не противоречащие законодательству условия.

В целях организации контроля за расходованием средств на оплату необходимых лекарственных средств СМО передает в медицинское учреждение сведения о гражданах, имеющих право на получение социальных услуг, содержащиеся в федеральном регистре.

5.3. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по Территориальной программе ОМС по тарифам, принятым в рамках Тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию в Чувашской Республике.

5.4. В соответствии с законодательством Российской Федерации медицинские учреждения ведут учет медицинской помощи, оказанной застрахованным, в том числе учет рецептов, выписанных отдельным категориям граждан, имеющим право на государственную социальную помощь по обеспечению лекарственными средствами в соответствии со стандартами медицинской помощи, и представляют ТФОМС и СМО необходимые сведения.

5.5. Расчеты между СМО (ТФОМС) и медицинским учреждением производятся путем оплаты ею счетов медицинского учреждения.

5.6. При оказании на территории другого субъекта Российской Федерации медицинской помощи в объеме Территориальной программы ОМС застрахованным гражданам, а также отдельным категориям граждан при обеспечении необходимыми лекарственными средствами взаиморасчеты между территориальными фондами обязательного медицинского страхования производятся в установленном порядке.

5.7. Медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора СМО вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

5.8. СМО осуществляет контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по Территориальной программе ОМС, а также контроль качества обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи.

VI. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования, права и обязанности застрахованных

6.1. В соответствии с законодательством Российской Федерации страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинском страховании граждан. Форма страхового полиса обязательного медицинского страхования и инструкция по его ведению утверждаются Правительством Российской Федерации.

ГАРАНТ:

Постановлением Правительства РФ от 23 января 1992 г. N 41 утверждены формы страхового медицинского полиса обязательного страхования граждан, страхового медицинского полиса добровольного страхования граждан, а также Инструкция по их заполнению

Страховой медицинский полис выдается СМО в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.

Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.

ТФОМС принимает меры к недопущению случаев выдачи застрахованному гражданину двух и более страховых медицинских полисов обязательного медицинского страхования.

6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные представляют страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования.

В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, не имеющим возможности предъявить страховой медицинский полис, он указывает застраховавшую его СМО или обращается за подтверждением в ТФОМС, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного страховым полисом обязательного медицинского страхования.

6.3. Застрахованные неработающие граждане при изменении постоянного места жительства должны возвратить полученный ими ранее страховой медицинский полис и получить полис по новому месту жительства.

При увольнении застрахованных работающих граждан администрация организации обязана получить у них выданные страховые медицинские полисы.

6.4. В случае утраты страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования по личному заявлению застрахованного гражданина, поданному в СМО, выдавшую полис, ему выдается дубликат полиса за дополнительную плату.

6.5. В соответствии с законодательством Российской Федерации граждане Российской Федерации имеют право на предъявление иска страхователю, СМО, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.

Информация об изменениях:

Постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 25 февраля 2010 г. N 43 в настоящее приложение внесены изменения, распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 1 января 2010 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение

к Правилам обязательного

медицинского страхования

граждан в Чувашской Республике

Примерный договор
Территориального фонда обязательного медицинского страхования Чувашской Республики со страховой медицинской организацией

С изменениями и дополнениями от:

14 июня 2007 г., 25 февраля 2010 г.

 г.                                         " ___ " ____________ 200__ г.

     Территориальный   фонд   обязательного   медицинского    страхования

Чувашской Республики в лице исполнительного директора ___________________

_________, действующего  на  основании Положения о Территориальном  фонде

обязательного  медицинского страхования Чувашской Республики, именуемый в

дальнейшем "Фонд", и ___________________________________________________,

                       (наименование страховой медицинской организации)

действующий(ее) на  основании  лицензии __________ от __________________,

выданной

________________________________________________________________________,

в лице _________________________________________________________________,

                             (должность, Ф.И.О.)

действующего на основании Устава, именуем_____ в дальнейшем "Страховщик",

именуемые  далее  Сторонами, в  соответствии  с  Правилами  обязательного

медицинского  страхования  граждан  в Чувашской Республике, утвержденными

постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики, заключили Договор

о нижеследующем:

                 I. Предмет Договора и обязанности Сторон

     1.  Фонд  принимает  на   себя   обязательства   по   финансированию

деятельности Страховщика  в  объеме  зачисленных  финансовых  средств  по

заключенным им договорам обязательного медицинского  страхования  граждан

и/или финансированию деятельности Страховщика по обеспечению необходимыми

лекарственными средствами отдельных  категорий  граждан  по  регулируемым

ценам.

     Страховщик принимает на себя обязательства  использовать  полученные

финансовые средства в соответствии с их целевым назначением  и  условиями

настоящего Договора.

     2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком договоров

ОМС граждан в рамках Территориальной программы ОМС,  включая  сведения  о

численности  застрахованных,  внесенные  в   базу   данных,   перечислять

Страховщику  финансовые  средства  по   утвержденным   дифференцированным

подушевым нормативам ________ числа каждого месяца при наличии финансовых

средств у Фонда.

     Средства  перечисляются  на  застрахованных  лиц  при  подтверждении

страхователем   уплаты   страховых  взносов  на обязательное  медицинское

страхование, единого  налога на вмененный  доход  для определенных  видов

деятельности  в   частях,  зачисляемых в Фонд, а также  уплаты  страховых

взносов  на  обязательное медицинское  страхование  неработающих  граждан

за  предыдущий  _________ (период).

     При несвоевременном или неполном внесении  страхователем  финансовых

средств Фонд уведомляет об этом Страховщика в  течение  10  дней  со  дня

получения   информации   о   неуплате  страховых взносов на  обязательное

медицинское страхование,   единого   налога   на   вмененный  доход   для

определенных видов  деятельности  в частях, зачисляемых в Фонд, страховых

взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

     Фонд перечисляет Страховщику в этом случае  финансовые  средства  по

дифференцированным подушевым нормативам за счет  собственных  резервов  в

течение _______ недель (месяцев). По  истечении  этого  срока  Страховщик

оплачивает медицинскую помощь застрахованным  в  полном  объеме  за  счет

имеющихся средств по ОМС.

     Авансовый платеж перечисляется Страховщику до  _____  числа  месяца,

предшествующего расчетному, и  составляет  _____%  стоимости  медицинских

услуг, оплаченных Страховщиком за предыдущий месяц.

     Фонд  обязуется  перечислять  Страховщику  финансовые  средства   на

организацию обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из

численности лиц, имеющих право на  получение  государственной  социальной

помощи в виде набора социальных  услуг,  в  соответствии  с  информацией,

содержащейся в федеральном  регистре  лиц,  имеющих  право  на  получение

государственной социальной помощи (далее - федеральный регистр).

     3.  При  недостатке  у  Страховщика  финансовых  средств  на  оплату

медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования  в

рамках  Территориальной  программы  ОМС  Фонд  рассматривает  возможность

предоставления  субвенции  в  течение  десяти  дней  после  получения  от

Страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах.

     При установлении  экспертами  Фонда  объективных  причин  недостатка

финансовых  средств  у   Страховщика   на   оплату   медицинской   помощи

застрахованным лицам (неточность дифференцированных подушевых нормативов,

повышенная заболеваемость  и  т.п.)  Фонд  возмещает  Страховщику  _____%

недостающих средств.

     4. Фонд ежемесячно (ежеквартально) пересматривает дифференцированные

подушевые нормативы финансирования обязательного медицинского страхования

и в течение ____ дней доводит их до сведения Страховщика.

     Фонд ежемесячно передает Страховщику сведения о лицах, имеющих право

на обеспечение необходимыми  лекарственными  средствами,  содержащиеся  в

федеральном  регистре,  с  соблюдением  требований  законодательства   об

информации, информатизации и защите информации.

     5. Фонд предоставляет  Страховщику  тарифы  на  медицинские  услуги,

входящие в Территориальную программу  ОМС,  или  коэффициенты  индексации

тарифов не позднее ______ дней после их утверждения.

     6. Фонд предоставляет Страховщику информацию и сведения, связанные с

обеспечением обязательного медицинского  страхования  по  соответствующей

территории страхования, в течение десяти дней с момента  запроса,  но  не

чаще одного раза в квартал.

     7.  Фонд  предоставляет  Страховщику  ежеквартально   информацию   о

финансовом положении Фонда (объем зачисленных финансовых средств, размеры

нормированного страхового запаса и его использования).

     8.  Страховщик  осуществляет  обязательное  медицинское  страхование

граждан с соблюдением действующего законодательства, Правил обязательного

медицинского  страхования  граждан  в  Чувашской  Республике   и   других

утвержденных в установленном порядке нормативных документов.

     9. Страховщик оплачивает по согласованным  в  установленном  порядке

тарифам медицинские услуги,  предусмотренные  Территориальной  программой

ОМС.

     Страховщик оплачивает дополнительную бесплатную медицинскую  помощь,

предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными  средствами  по

рецептам врача  (фельдшера)  отдельных  категорий  граждан  при  оказании

амбулаторно-поликлинической  помощи  на  основе   Перечня   лекарственных

средств.

     10. Страховщик  осуществляет  контроль  объема,  сроков  и  качества

медицинских  услуг,   оказанных   застрахованным,   в   соответствии   со

стандартами медицинской помощи и  утверждаемым  в  установленном  порядке

перечнем лекарственных средств в медицинских учреждениях, заключивших  со

Страховщиком договоры на предоставление  лечебно-профилактической  помощи

(медицинских услуг) по  обязательному  медицинскому  страхованию,  в  том

числе по инициативе ТФОМС. Плановые проверки проводятся в соответствии  с

графиком проверок, согласованным с органами управления здравоохранением.

     11. Страховщик формирует из полученных от Фонда  финансовых  средств

на основании утвержденных Фондом единых нормативов:

     средства на оплату медицинской помощи;

     средства на оплату необходимых лекарственных средств;

     запасной резерв на финансирование Территориальной  программы  ОМС  в

размере ______% от полученных средств, но не более ________  дней  запаса

средств на оплату медицинской помощи;

     запасной  резерв   на   финансирование   дополнительной   бесплатной

медицинской   помощи,    предусматривающей    обеспечение    необходимыми

лекарственными средствами в размере ________% от полученных  средств,  но

не более месячного запаса;

     резерв    финансирования    предупредительных     мероприятий     по

Территориальной программе ОМС в размере ____% полученных средств,  но  не

более ______ дневного запаса;

     средства на ведение дела в размере ____% полученных средств;

     фонд оплаты труда в размере _____% средств на ведение дела.

     12. Страховщик обеспечивает возможность экспертам Фонда осуществлять

проверку и (или) ознакомление с деятельностью,  связанной  с  исполнением

данного Договора, в том числе по проведению контроля качества медицинской

помощи.

     Плановые проверки проводятся Фондом ________ (период).

     13. Страховщик  ведет  автоматизированный  персонифицированный  учет

медицинской помощи и учет необходимых лекарственных  средств,  отпущенных

отдельным категориям  граждан  при  оказании  амбулаторно-поликлинической

помощи.

     Страховщик   предоставляет   Фонду   сведения    о    застрахованных

контингентах,   использовании    средств    обязательного    медицинского

страхования,   использовании   средств   на   дополнительную   бесплатную

медицинскую   помощь,    предусматривающую    обеспечение    необходимыми

лекарственными  средствами  отдельных  категорий  граждан  при   оказании

амбулаторно-поликлинической  помощи,  по  утвержденным  в   установленном

порядке отчетным формам в срок _____________.

     14.  Страховщик  сообщает  Фонду  о  намерении  досрочно  прекратить

настоящий Договор, а также о договорах, действие  которых  прекращено,  в

трехдневный срок.

     15. Стороны обязуются обмениваться  информацией  о  недостатках  при

оказании  медицинской   помощи   медицинскими   учреждениями   в   рамках

обязательного медицинского страхования и координировать  действия  по  их

устранению.

     16.  Максимальная  ответственность  Страховщика  по  индивидуальному

риску    (стоимость    медицинской    помощи,    оказанной    конкретному

застрахованному в течение срока действия Договора) не определяется.

     17. Окончательный расчет по закончившемуся Договору производится  не

позднее ____________ (срок) после прекращения действия Договора.

                        II. Ответственность Сторон

     18. За каждый день просрочки предоставления  Страховщику  финансовых

средств в  соответствии  с  абзацем первым пункта 2  настоящего  Договора

Страховщик вправе потребовать от Фонда уплаты  пени  в  размере  0,5%  от

суммы невыплаченных средств. Выплата пени не освобождает Фонд  от  уплаты

требуемой суммы средств.

     19.  За  несвоевременное  предоставление  Страховщику  информации  и

документов, предусмотренных условиями настоящего Договора (пунктами 4, 5,

6), Страховщик вправе потребовать от Фонда уплаты пени  в  сумме  _______

минимальных размеров оплаты труда за каждый  день  просрочки  по  каждому

документу.

     20.  При  установлении  экспертами  Фонда   нарушений   Страховщиком

требований  Правил  обязательного  медицинского  страхования  граждан   в

Чувашской  Республике,  утвержденных  постановлением  Кабинета  Министров

Чувашской Республики от 25 июня 2003 г.  N  151  "Об  утверждении  Правил

обязательного медицинского страхования граждан в  Чувашской  Республике",

порядка контроля качества оказания  медицинской  помощи  и  использования

страховых  средств  и  порядка  оплаты  медицинских   услуг   в   системе

обязательного медицинского страхования  Фонд  взыскивает  со  Страховщика

штраф в размере ___________.

     21. При установлении  экспертами  Фонда  необоснованности  получения

субвенции или  ее  использования  Страховщик  уплачивает  Фонду  штраф  в

размере ______% субвенции, но не ниже 100% выданной субвенции.

     22. Страховщик уплачивает Фонду за превышение  расходов  на  ведение

дела  и  оплату  труда   по   обязательному   медицинскому   страхованию,

предусмотренных пунктом 11, кроме превышения за счет собственных средств,

штраф в размере ____% объема перерасходованных финансовых средств.

     23.   За   несвоевременное    предоставление    Фонду    информации,

предусмотренной пунктом 14  настоящего  Договора,  Страховщик  уплачивает

Фонду пеню в сумме ______  минимальных  размеров  оплаты  труда  текущего

месяца за каждый день просрочки соответствующего документа.

     24. Страховщик выплачивает штрафы  и  восстанавливает  необоснованно

выплаченные суммы из собственных средств.

          III. Срок действия Договора и порядок его прекращения

     25. Срок действия настоящего Договора  с  " ___ " _________ 200__ г.

по " ___ " ___________ 200__ года.

     26. Договор считается пролонгированным на двенадцать  месяцев,  если

ни одна из Сторон не заявит о его прекращении не  позднее  чем  за  _____

дней до прекращения действия Договора.

     27. Настоящий Договор прекращается в случаях:

     истечения срока действия Договора;

     ликвидации одной из Сторон;

     принятия судом решения о признании Договора недействительным.

     28. Договор может быть прекращен досрочно:

     по соглашению Сторон, совершенному в письменной форме;

     по  инициативе  Фонда  в  случае  нарушения   Страховщиком   условий

настоящего Договора;

     по  инициативе  Страховщика  в  случае  нарушения   Фондом   условий

настоящего Договора.

     При досрочном прекращении Договора Сторона, выступающая инициатором,

извещает об этом другую Сторону не менее чем за месяц до  предполагаемого

срока прекращения в письменном виде.

                            IV. Прочие условия

     29. Стороны принимают все меры к разрешению спорных  вопросов  путем

переговоров. Все неурегулированные между Сторонами  споры  по  настоящему

Договору   рассматриваются   в   порядке,    установленном    действующим

законодательством.

     30.  Настоящий  Договор  составлен  в  двух   экземплярах,   имеющих

одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у

Страховщика.

                       V. Юридические адреса Сторон

     Страховщик                                         Фонд

М.П.                                             М.П.

" ___ " ________ 200__ г.                       " ___ " ________ 200__ г.