Приложение N 1. Положение о системе ведомственного контроля качества медицинской помощи, оказываемой в организациях здравоохранения Чувашской Республики

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
от 2 марта 2009 г. N 161

Положение
о системе ведомственного контроля качества медицинской помощи, оказываемой в организациях здравоохранения Чувашской Республики

1. Общие положения

1.1. Настоящее положение о системе ведомственного контроля качества медицинской помощи, оказываемой в организациях здравоохранения Чувашской Республики (далее - Положение), разработано в соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (утверждены Верховным Советом Российской Федерации 22 июля 1993 года N 5487-1), Федеральным законом от 28 июня 1991 года N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Федеральным законом от 8 августа 2001 года N 134-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при проведении государственного контроля (надзора)", Федеральным законом от 29 декабря 2006 года N 258-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий", постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 19 сентября 2005 года N 229 "Вопросы Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики", Программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам в Чувашской Республике.

1.2. Целью осуществления ведомственного контроля качества медицинской помощи является обеспечение прав граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества в объеме и на условиях, соответствующих Программе государственных гарантий по оказанию гражданам бесплатной медицинской помощи в Чувашской Республике.

1.3. Положение устанавливает единые организационные и методические принципы контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи в организациях здравоохранения Чувашской Республики.

1.4. Объектом контроля качества является медицинская помощь - деятельность, направленная на оздоровление и лечение пациентов, осуществляемая профессионально подготовленными работниками, имеющими на это право в соответствии с действующим законодательством, с целью достижения конкретных результатов и удовлетворенности пациента оказанной медицинской помощью.

1.5. Система ведомственного контроля качества медицинской помощи включает следующие элементы:

- оценка состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов организаций здравоохранения;

- экспертиза процесса и результатов оказания медицинской помощи конкретным пациентам;

- выявление дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное действие и повлекших за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи;

- проведение оперативных корригирующих воздействий по устранению причин и условий снижения качества медицинской помощи;

- разработка комплекса мероприятий, направленных на предупреждение врачебных ошибок и дефектов в работе и способствующих повышению качества и эффективности медицинской помощи;

- выбор наиболее рациональных управленческих решений для повышения качества медицинской помощи и развития системы стандартизации в здравоохранении;

- контроль за реализацией управленческих решений и оценка их результативности.

2. Термины и определения, используемые при проведении ведомственного контроля качества медицинской помощи, оказываемой в организациях здравоохранения Чувашской Республики

Качество медицинской помощи (далее - КМП) - совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента (населения) и современному уровню медицинской науки и технологий.

Медицинская помощь - деятельность, направленная на оздоровление и лечение пациентов, осуществляемая профессионально подготовленными работниками, имеющими на это право в соответствии с действующим законодательством.

Медицинская услуга - идентифицированный элемент медицинской помощи.

Потребитель медицинских услуг - человек (организация), нуждающийся в медицинских услугах и (или) получающий (получивший) их.

Пациент - человек, получающий медицинскую помощь.

Медицинское вмешательство - воздействие на человека медицинскими средствами и методами, разрешенными к применению в установленном законом порядке, и направленными на достижение положительного результата в области профилактики заболеваний, обследовании состояния здоровья, диагностики, лечения, ухода и реабилитации в связи с возможными и/или имеющимися заболеваниями, иными расстройствами здоровья, беременностью и родами, в целях его оздоровления и лечения в процессе оказания ему медицинской помощи. Медицинское вмешательство является источником повышенной опасности.

Система государственного контроля и надзора КМП - совокупность взаимосвязанных структурных элементов и функциональных механизмов контроля, обеспечивающая получение необходимой информации в целях принятия управленческих решений, направленных на улучшение КМП населению, и надзора за их адекватностью, достаточностью и эффективностью исполнения.

Надзор за КМП - форма деятельности государственных органов власти по проверке законности и обоснованности решений поднадзорных субъектов в процессе предоставления медицинской помощи населению.

Контроль КМП - сравнение фактических (текущих) значений характеристик контролируемого объекта с заданными (эталонными) значениями этих характеристик.

Мониторинг деятельности по контролю КМП - процесс постоянного контроля КМП на основе применения действенных методик (инструментов), мер и статистических методов для измерения и прогнозирования качества, с целью установления механизма обратной связи, направленный на непрерывное улучшение КМП. Мониторинг направлен на получение информации о состоянии и динамике уровня КМП, деятельности по его непрерывному улучшению, изучение уровня и тенденций развития Системы ГКН КМП, выделения "критических точек" ее функционирования, выявление закономерных зависимостей, а также оценки непосредственного влияния данного направления деятельности на качество медицинской помощи.

Эксперт КМП - лицо с высшим медицинским образованием, имеющее сертификат специалиста, стаж работы по специальности не менее 10 лет, владеющее специальными знаниями и методическими приёмами определения КМП, подтвержденными документом(ами) о последипломном образовании государственного образца, включенное в Регистр экспертов КМП.

Регистр экспертов КМП - формируемый и поддерживаемый в актуальном состоянии список экспертов КМП, привлекаемых к проведению экспертизы КМП.

Дефект оказания медицинской помощи - несоответствие медицинской помощи обязательным требованиям, предусмотренным федеральными законами, ведомственными нормативными актами, инструкциями по медицинскому применению лекарственных средств и изделий медицинского назначения, условиями договоров, разрешенными к применению технологиями оказания медицинской помощи; термин применим к конкретному случаю оказания медицинской помощи.

Врачебная ошибка - ошибка врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, которая явилась следствием добросовестного заблуждения, не могла быть им предусмотрена и предотвращена, то есть не являлась следствием халатного отношения врача к своим обязанностям, небрежности и профессионального невежества.

Стандарты медицинской помощи - перечень диагностических и лечебных медицинских услуг при оказании медицинской помощи при конкретном заболевании, с указанием количества и частоты их применения, перечень используемых лекарственных средств с указанием разовых и курсовых доз, перечень дорогостоящих изделий медицинского назначения (включая имплантанты, эндопротезы и т.д.), перечень компонентов крови и препаратов, лечебного питания с указанием количества и частоты их использования (объём медицинской помощи).

Показатели качества медицинской помощи (индикаторы качества) - числовые показатели, используемые для оценки медицинской помощи, косвенно отражающие качество её основных составляющих (структура, процессы и результаты оказания медицинской помощи).

Обращение гражданина - направленные в государственный орган, орган местного самоуправления или должностному лицу письменные предложение, заявление или жалоба, а так же# устное обращение гражданина в государственный орган, орган местного самоуправления, организацию здравоохранения.

Жалоба - просьба гражданина о восстановлении или защите его нарушенных прав, свобод или законных интересов, либо прав, свобод или законных интересов других лиц.

Экспертиза КМП - метод определения КМП, основанный на изучении существенных признаков процесса оказания медицинской помощи, применяемый для получения информации о доступности и уровне КМП с целью принятия управленческого решения по непрерывному улучшению КМП. Под существенными признаками процесса оказания медицинской помощи понимаются правильность выполнения медицинских технологий, риск ухудшения состояния пациента вследствие оказания медицинской помощи, оптимальность использования ресурсов здравоохранения, удовлетворенность потребителей медицинских услуг.

Целевая ЭКМП является вариантом медицинской экспертизы с целью оценки качества и сроков медицинской помощи конкретному пациенту. Целевая ЭКМП, как правило, назначается: по жалобе пациента, его родственников, адвоката или представителя по доверенности; по постановлению суда, прокуратуры, органов дознания; по факту летального исхода; по факту первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста; по факту повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение месяца; по факту повторного обращения по поводу одного и того же заболевания в течение 7 дней со дня завершения амбулаторно-поликлинического лечения (кроме хронических, рецидивирующих заболеваний); по факту внутрибольничного инфицирования и осложнений.

Плановая ЭКМП проводится с целью общей системной оценки оказания качества и объемов медицинской помощи отдельным группам пациентов по виду оказанной медицинской помощи, нозологической форме, возрасту, социальному положению, уровню учреждению# здравоохранения и т.д. Плановая ЭКМП, как правило, назначается: по фактам отклонения от сложившихся средних статистических показателей объемов оказания медицинской помощи; по фактам превышения контрольных сроков госпитализации по сравнению со сложившимися средними статистическими показателями (превышение срока госпитализации в 1,5 раза по сравнению с контрольным, установленным стандартом или средне сложившимся); с целью изучения и экспертной оценки оказания медицинской помощи по отдельному подразделению, виду медицинской деятельности, отдельной нозологической форме, методу диагностики или технологии оказания медицинской помощи при отдельной нозологии;

Ненадлежащее качество оказанной медицинской помощи определяется наличием недостатка медицинской услуги, нарушением безопасности медицинской услуги, наличием конкретного дефекта оказания медицинской помощи.

3. Организация и порядок проведения экспертизы качества медицинской помощи

3.1. Экспертиза качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) предусматривает сопоставление оказанной конкретному пациенту медицинской помощи с утвержденными стандартами медицинской помощи, клиническими протоколами, национальными рекомендациями, иными нормативными и методическими документами, определяющими технологию лечебно-диагностического процесса, порядок организации медицинской помощи. В случае отклонения объема оказанной медицинской помощи от утвержденного стандарта ведущая роль при решении о надлежащем (ненадлежащем) качестве медицинской помощи принадлежит заключению эксперта КМП, который учитывает все особенности конкретного пациента и условия оказания медицинской помощи.

3.2. ЭКМП осуществляется должностными лицами организаций здравоохранений# и органов управления здравоохранением, врачебными комиссиями и главными внештатными специалистами всех уровней управления здравоохранением. В необходимых случаях для проведения экспертизы могут привлекаться сотрудники ВУЗов, научных центров и других учреждений на договорной основе, обеспечив выполнение ст. 61 "Врачебная тайна" Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.

3.3. На уровне организации здравоохранения ЭКМП является функцией заведующих структурными подразделениями (первая ступень экспертизы); заместителей руководителя организации здравоохранения по экспертизе временной нетрудоспособности, по медицинской части, по амбулаторно-поликлинической помощи и др. (вторая ступень экспертизы); врачебной комиссии организации здравоохранения (третья ступень экспертизы).

3.4. Для проведения ЭКМП используются медицинские документы, содержащие информацию о ходе выполнения лечебно-диагностического процесса: медицинская карта стационарного (форма N 003/у) или амбулаторного больного (форма 025/у-04), карта вызова скорой медицинской помощи и др. Для объективизации оценки могут использоваться другие источники информации: журналы регистрации больных, справки, эпикризы, заключения и др. При необходимости может быть проведен очный осмотр пациента.

3.5. Все случаи оказания медицинской помощи должны иметь одинаковую возможность быть подвергнутыми ЭКМП, что обеспечивается статистическим методом "случайной" выборки.

3.6. ЭКМП обязательно подлежат:

- случаи летальных исходов и инвалидизации пациентов (которые требуют особого внимания);

- случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений;

- случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;

- случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года;

- случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или временной нетрудоспособности);

- случаи с расхождением диагнозов;

- случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов или их родственников.

3.7. В течение месяца заведующие стационарными подразделениями проводят экспертизу не менее 50% законченных случаев; объем экспертиз качества амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, проводимой заведующими амбулаторно-поликлиническими подразделениями, определяется руководителем организации здравоохранения исходя из задач по обеспечению качества медицинской помощи, стоящих на амбулаторном этапе.

Заместители руководителя организации здравоохранения по экспертизе временной нетрудоспособности, по медицинской части, по амбулаторно-поликлинической помощи проводят не менее 30-50 экспертиз в течение квартала.

Объем работы врачебной комиссии организации здравоохранения определяется задачами в области обеспечения качества и эффективности медицинской помощи, поставленными как данной организацией здравоохранения, так и вышестоящими органами управления здравоохранением.

Объемы работ по ЭКМП, проводимой в организации здравоохранения, утверждаются руководителем организации здравоохранения в Положении о системе ведомственного контроля качества медицинской помощи учреждения.

3.8. На каждый случай ЭКМП заполняется "Карта экспертной оценки качества медицинской помощи" (приложение к настоящему Положению). Допускается ведение журнала экспертной оценки качества медицинской помощи.

Результаты ЭКМП используются для расчета показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи на уровне структурных подразделений, организаций здравоохранений#, управления здравоохранения и т.д.

Обобщенные показатели ЭКМП учитываются (наряду с другими показателями) при оценке результативности расходования средств бюджета и средств обязательного медицинского страхования, используются для дифференцированной оплаты труда медицинских работников.

3.9. По результатам ЭКМП разрабатывается план мероприятий, который включает в себя: мероприятия по повышению квалификации медицинского персонала в соответствии с действующими нормативными актами, по улучшению взаимодействия с другими структурными подразделениями учреждения, внедрение стандартов, протоколов ведения больных и клинико-организационных руководств, предложения по улучшению материально-технической базы структурного подразделения и др.

3.10. Информация, полученная в результате ЭКМП, оперативно и в плановом порядке анализируется руководителями организаций здравоохранения, органами управления здравоохранением и является предметом обсуждения среди медицинского персонала.

4. Комплексная оценка качества медицинской помощи

4.1. При оценке работы структурных подразделений, организаций здравоохранения, а также системы здравоохранения в целом показатели качества и эффективности медицинской помощи дополняются показателями деятельности аналогичных подразделений других организаций здравоохранения, показателями состояния здоровья населения (распространенность и поздняя выявляемость социально-значимых заболеваний, первичный выход на инвалидность и смертность лиц трудоспособного возраста, инвалидность в детском возрасте, эффективность реабилитации больных и инвалидов, охват новорожденных скринингом на фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз, показатели абортов, младенческой и детской смертности и др.).

4.2. Результаты ведомственной ЭКМП сопоставляются с данными вневедомственной экспертизы, проводимой страховыми медицинскими организациями и другими заинтересованными ведомствами.

4.3. При проведении оценки качества медицинской помощи учитываются данные социологических опросов удовлетворенности пациентов качеством оказания медицинской помощи.

4.4. По результатам анализа ведомственной, вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи, анализа показателей здоровья и социологических опросов проводится разработка комплекса корригирующих мероприятий, направленных на устранение и недопущение дефектов при оказании медицинской помощи.