Приложение 3. Акт проверки медицинской организации по вопросам ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности

Приложение 3
к приказу министерства здравоохранения
Саратовской области
от 23 сентября 2014 г. N 937

         Министерство здравоохранения Саратовской области

                                  Акт

        проверки качества и безопасности медицинской деятельности

                              N __________

________________________                  _______________________________

(место составления акта)                  (дата и время составления акта)

_________________________________________________________________________

   (наименование проверяемой подведомственной медицинской организации)

Комиссией министерства здравоохранения Саратовской области в составе:

Председатель комиссии (проверяющий):

ФИО, занимаемая должность;

Члены комиссии:

ФИО, занимаемая должность.

действующей на основании:

распоряжения  министерства  здравоохранения Саратовской  области от "___"

____________ 20___ г. N ___________

с ведома и в присутствии: _______________________________________________

                         (ФИО, должность руководителя, иного должностного

                              лица или уполномоченного представителя

                                    медицинской организации.)

     На   основании    представленной   документации,    регламентирующей

деятельность учреждения, отчетов о медицинской деятельности,  медицинской

документации с "___" ___________ 20___ г. по "___" ____________ 20___ г.,

проведена: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        плановая (внеплановая) выездная (документарная) проверка

_________________________________________________________________________

           (полное наименование проверяемой подведомственной

                       медицинской организации),

расположенном:

юридический адрес медицинской организации: ______________________________

фактический адрес медицинской организации: ______________________________

с целью выявления: _____________________________________________________,

Дата и время проведения проверки: _______________________________________

Общая продолжительность проверки: _______________________________________

С копией приказа о проведении проверки ознакомлен/а: -

_________________________________________________________________________

(должность, ФИО, подпись, дата, время)

В ходе проверки установлено:

I. Медицинская организация (наименование) имеет/не имеет лицензию на осуществление медицинской деятельности, выданную (наименование органа выдавшего лицензию), N от "___" __________ 20___ г.

Срок действия лицензии: _______________________________

II. Наличие:

1. Нормативных правовых документов, регламентирующих организацию работы медицинского учреждения:

а)

б)

и т.д.

2. Соответствующего материально-технического оснащения, включая оборудование, инструменты, транспорт, документацию согласно перечню разрешенных видов работ и услуг, обеспечивающих использование медицинских технологий, разрешенных к применению, и его надлежащее использование. Соблюдение выполнения этапов, условий и сроков оказания медицинской помощи по соответствующему виду, профилю заболеваний или состояний, соответствие организации деятельности медицинской организации, ее структурного подразделения; врача требованиям положений, регламентированных порядками оказания медицинской помощи; соблюдение требований стандартов оснащения медицинской организации, ее структурных подразделений: ________________________________________________________

III. Обеспечение лечебно-диагностического процесса:

1. Соблюдение медицинских технологий, зарегистрированных в установленном порядке.

2. Обеспечение лечебно-диагностического процесса лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения. Соблюдение медицинскими работниками, руководителями медицинских организаций, фармацевтическими работниками и руководителями аптечных организаций ограничений, применяемых к ним при осуществлении профессиональной деятельности оцениваются: соблюдение требований безопасности медицинских изделий, предусмотренных нормативной документацией производителя; соблюдение требований к утилизации (уничтожению) медицинских изделий, предусмотренных технической и эксплуатационной документацией производителя.

3. Соответствие/несоответствие должностей штатного расписания и профессиональной подготовки медицинского персонала. Соблюдение медицинскими организациями безопасных условий труда, требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению) оцениваются: соответствие норматива численности службы охраны труда требованиям трудового законодательства Российской Федерации; уровень подготовки специалистов по охране труда и повышение их квалификации; организации обучения работников безопасным методам и приемам труда; предоставление работникам, занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, компенсаций, установленных по результатам специальной оценки условий труда; обеспеченность работников средствами индивидуальной защиты, молоком или продуктами его замещающими, лечебно-профилактическим питанием.

4. Качество ведения медицинской документации, статистического учета и отчетности.

5. Наличие соответствующих документов в случае оказания платных медицинских услуг.

6. Наличие доступной и достоверной информации, включающей в себя сведения о местонахождении учреждения (месте его государственной регистрации), режиме работы, перечне платных медицинских услуг с указанием их стоимости, условиях предоставления и получения этих услуг, включая сведения о льготах для отдельных категорий граждан, а также сведения о квалификации и сертификации специалистов.

IV. Соблюдение порядка организации деятельности врачебной комиссии (приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 05.05.2012 г. N 602н "Об утверждении Порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации"), в том числе:

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Номер названного приказа следует читать как "N 502н"

1. Наличие Положения о врачебной комиссии и ее составе, плана-графика заседаний врачебной комиссии, утвержденных руководителем медицинской организации.

2. Наличие решений врачебной комиссии в первичных медицинских документах.

3. Ведение журнала КЭР по контролю качества медицинской помощи (других форм, утвержденных руководителем учреждения) в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 21.05.2002 г. N 154 "О введении формы учета клинико-экспертной работы в лечебно-профилактических учреждениях", учет количества выявленных дефектов, анализ и установление причинно-следственных связей последних, принятие управленческих решений и контроль за их исполнением, премирование сотрудников.

4. Наличие документации по рассмотрению обращений граждан и организаций, запросов государственных органов и органов местного самоуправления: ___________________________

V. Сведения о выявленных дефектах оказания медицинской помощи:

1. В организации ведомственного контроля качества медицинской помощи в проверяемом учреждении здравоохранения, в том числе:

а) нарушение этики и деонтологии медицинскими работниками;

б) ненадлежащее и несвоевременное выполнение или невыполнение необходимых пациенту диагностических мероприятий, повлекшее ухудшение состояния здоровья пациента, инвалидизацию, летальный исход, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания;

в) ненадлежащее и несвоевременное выполнение или невыполнение необходимых пациенту лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, повлекшее ухудшение состояния здоровья пациента, инвалидизацию, летальный исход, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания;

г) преждевременное с клинической точки зрения прекращение лечения при недостижении клинического эффекта и/или утяжелении течения заболевания (кроме документально оформленных случаев прекращения лечения по инициативе пациента);

д) возникшие в период лечения больного в медицинском учреждении ятрогенные осложнения (травмы, ожоги, внутрибольничные инфекции и другие состояния);

е) повторное обоснованное обращение пациента за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 10 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 30 дней со дня завершения лечения в стационаре вследствие недостижения результата предыдущего лечения, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой;

ж) нарушение преемственности в лечении, приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья пациента;

з) госпитализация без медицинских показаний (необоснованная госпитализация) пациента, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях или в дневном стационаре; должна или могла быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация).

2. Нарушения в оформлении документации:

а) отсутствие первичной медицинской документации без веских оснований;

б) небрежное оформление первичной медицинской документации, приведшее к невозможности оценить динамику состояния пациента, объем и характер медицинской помощи.

3. Прочие дефекты организации контроля качества медицинской помощи:

а) диагноз не соответствует полу, возрасту пациента - не выявлено;

б) возраст пациента не соответствует профилю оказанной медицинской помощи - не выявлено;

в) диагноз не соответствует профилю оказанной медицинской помощи - не выявлено.

4. Дефекты профессиональной подготовки медицинского персонала, принимавшего участие в оказании медицинской помощи по конкретным случаям.

5. Недостатки в обеспечении лечебно-диагностического процесса лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения.

VI. Организация работы, направленной на предупреждение нарушений медицинскими работниками и фармацевтическими работниками ограничений, установленных статьей 74 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Проверка соблюдения медицинскими работниками, руководителями медицинских организаций ограничений, применяемых к ним при осуществлении профессиональной деятельности, на момент проверки:

1. Медицинские работники и руководители медицинских организаций:

1) принимают/не принимают от организаций, занимающихся разработкой, производством и (или) реализацией лекарственных препаратов, организациях изделий, организаций, обладающих правами на использование торгового наименования лекарственного препарата, организаций оптовой торговли лекарственными средствами, аптечных организаций (их представителей, иных физических и юридических лиц, осуществляющих свою деятельность от имени этих организаций) (далее соответственно - компания, представитель компании) подарки, денежные средства (за исключением вознаграждений по договорам при проведении клинических исследований лекарственных препаратов, клинических испытаний организациях изделий, в связи с осуществлением медицинским работником педагогической и (или) научной деятельности), в том числе на оплату развлечений, отдыха, проезда к месту отдыха, а также участие в развлекательных мероприятиях, проводимых за счет средств компаний, представителей компаний;

2) заключают/не заключают с компанией, представителем компании соглашения о назначении или рекомендации пациентам лекарственных препаратов, организациях изделий (за исключением договоров о проведении клинических исследований лекарственных препаратов, клинических испытаний организациях изделий);

3) получают/не получают) от компании, представителя компании образцы лекарственных препаратов, организациях изделий для вручения пациентам (за исключением случаев, связанных с проведением клинических исследований лекарственных препаратов, клинических испытаний организациях изделий);

4) предоставляют/не предоставляют при назначении курса лечения пациенту недостоверную, неполную или искаженную информацию об используемых лекарственных препаратах, о организациях изделиях, в том числе скрывают/не скрывают сведения о наличии в обращении аналогичных лекарственных препаратов, организациях изделий;

5) осуществляют/не осуществляют прием представителей фармацевтических компаний, производителей или продавцов лекарственных препаратов, медицинских изделий, за исключением случаев, связанных с проведением клинических исследований лекарственных препаратов, клинических испытаний медицинских изделий, участия в порядке, установленном администрацией медицинской организации, в собраниях медицинских работников и иных мероприятиях, связанных с повышением их профессионального уровня или предоставление информации, предусмотренной частью 3 статьи 64 Федерального закона от 12 апреля 2010 года N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств" и частью 3 статьи 96 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";

6) выписывают/не выписывают лекарственные препараты, медицинские изделия на бланках, содержащих информацию рекламного характера, а также на рецептурных бланках, на которых заранее напечатано наименование лекарственного препарата, медицинского изделия.

VII. Выводы комиссии: _________________________________

VIII. Рекомендации комиссии: ___________________________

     Подписи лиц проводивших проверку:

     ________________________________

     ________________________________

     При  проведении  проверки   присутствовали,   с  актом  ознакомлены/

отказались от ознакомления с актом проверки: ____________________________

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О., должность, подпись)

     Настоящий акт составлен в 2-х экземплярах.

     Один экземпляр передан: ____________________________________________

                             (указать фамилию, имя, отчество, должность

                               представителя юридического лица (полное

                               наименование), получившего настоящий акт

                                по результатам инспекционной проверки)

     В журнале  учета  мероприятий  по  контролю  об  указанной  проверке

сделана запись N от "___" ___________ 20___ г

     К акту прилагаются: ________________________________________________