Приложение N 5. Качественное удостоверение на овощи, картофель, фрукты и бахчевые

Приложение N 5

к разделу 13

 

                 Качественное удостоверение N __________

 

     Заготконтора ________________________

     Райпотребсоюз ______________ на овощи, картофель, фрукты и бахчевые

     Область (край), республика ________ Дата погрузки "__"______ 19__г.

     Система погрузки ___________________________________________________

     Станция отправления ________________________________________________

     Отправитель ________________________________________________________

     Станция назначения _________________________________________________

     Получатель _________________________________________________________

     Род вагона (баржи) _______________ оборудование ____________________

                                        Вагон

     Жел.дор.накладной N ______________ баржа __________ N ______________

     Состояние тары _________________ вес по жел.дор.накладной __________

 

/-----------------------------------------------------------------------\

|NN |Наименование|Наименование |Род |Коли-| Вес в килограммах           |

|п/п|товара      |хозяйственно-|тары|чест-|-----------------------------|

|   |            |ботанического|    |во   |  |  |  |Количество          |

|   |            |и помологиче-|    |     |  |  |  |--------------------|

|   |            |ского сорта  |    |     |  |  |  |   |   |   |   |    |

|---+------------+-------------+----+-----+--+--+--+---+---+---+---+----|

|   |            |             |    |     |  |  |  |   |   |   |   |    |

|   |            |             |    |     |  |  |  |   |   |   |   |    |

|   |            |             |    |     |  |  |  |   |   |   |   |    |

|   |            |             |    |     |  |  |  |   |   |   |   |    |

|   |            |             |    |     |  |  |  |   |   |   |   |    |

|   |            |             |    |     |  |  |  |   |   |   |   |    |

|   |            |             |    |     |  |  |  |   |   |   |   |    |

|   |            |             |    |     |  |  |  |   |   |   |   |    |

|   |            |             |    |     |  |  |  |   |   |   |   |    |

|   |            |             |    |     |  |  |  |   |   |   |   |    |

|   |            |             |    |     |  |  |  |   |   |   |   |    |

|   |            |             |    |     |  |  |  |   |   |   |   |    |

 

Срок доставки ___________________ Примечание ____________________________

_________________________________________________________________________

Подпись отправителя _____________________________________________________

Подпись представителя   сторонней организации, участвовавшего при осмотре

продукции _______________________________________________________________

           (от какой организации и должность, N доверенности)