Приложение N 1. Сообщение о групповом несчастном случае на производстве, тяжелом несчастном случае на производстве, несчастном случае на производстве со смертельным исходом

Приложение N 1

к постановлению Минтруда РФ

от 7 июля 1999 г. N 19

ГАРАНТ:

См. форму сообщения о страховом случае (о несчастном случае на производстве, групповом несчастном случае, тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом, о впервые выявленном профзаболевании), утвержденную приказом Фонда социального страхования РФ от 24 августа 2000 г. N 157

Сообщение
о групповом несчастном случае на производстве, тяжелом несчастном случае на производстве, несчастном случае на производстве со смертельным исходом

1. ______________________________________________________________________

   (Наименование  организации  и  ее  ведомственная  принадлежность - при

   наличии, фамилия  имя  отчество  индивидуального предпринимателя и его

   регистрационные данные, вид производства, адрес, телефон, факс)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

   (Дата, время (местное), выполнявшаяся  работа, краткое  описание места

   происшествия и обстоятельств, при которых произошел несчастный случай)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

        (Число пострадавших, в том числе погибших - при  наличии)

4. ______________________________________________________________________

   (Фамилия,  имя, отчество, возраст, профессия (должность) пострадавшего

   (их) в том числе погибшего(их)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

   (Фамилия,  имя,  отчество лица,   передавшего  сообщение  о несчастном

   случае)

Примечания:

1. Сообщение передается в течение одних суток в организации, предусмотренные в пунктах 5 и 6 Положения о расследовании и учете несчастных случаев на производстве, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 11 марта 1999 г. N 279.

2. Сообщение может передаваться по телефону, факсом, телеграфом и другими имеющимися средствами связи.