Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты по Закону Воронежской области "О социальной поддержке реабилитированных лиц и лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий"

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Воронежской области от 26 января 2007 г. N 54 в приложение 1 к настоящему Порядку внесены изменения

Cм. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

к порядку

осуществления ежемесячной денежной выплаты

реабилитированным лицам и лицам, признанным

пострадавшими от политических репрессий

(для реабилитированных лиц)

(с изменениями от 26 января 2007 г.)

                               Заявление

          о назначении ежемесячной денежной выплаты по Закону

   Воронежской области "О социальной поддержке реабилитированных лиц

       и лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий"

    _______________________________________________________________

                        (Фамилия, имя, отчество)

     1. Принадлежность к гражданству:

     гражданин  Российской  Федерации,  иностранный  гражданин,  лицо без

гражданства

     (нужное подчеркнуть)

     2. Адрес места жительства:

_________________________________________________________________________

    (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     3. Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату:

     3.1. по категории___________________________________________________

                (указать категорию лица, имеющего право

                    на ежемесячную денежну ювыплату)

     4.  Прошу  доставлять установленную мне ежемесячную денежную выплату

через:

     4.1. организацию федеральной почтовой связи_________________________

     4.2. кредитную организацию Банковской системы Российской Федерации__

_________________________________________________________________________

Дата			Подпись заявителя

Данные, указанные в заявлении, соответствуют до- кументу, удостоверяющему личность

Подпись специалистов ----------------------

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр.___________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалистов

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр.___________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалистов

                               (обратная сторона)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     Перечень

1.____________________________________________________________________шт.

2.____________________________________________________________________шт.

3.____________________________________________________________________шт.

     Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, влияющих на изменение размеров

ежемесячной  денежной  выплаты,  а  также  об  обстоятельствах,  влекущих

прекращение ежемесячной денежной выплаты.

"___" ___________200 г.                            Подпись заявителя