Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Постановлением Департамента промышленности, транспорта, связи и энергетики Курганской области от 22 декабря 2015 г. N 01-04/18 приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального опубликования названного постановления, но не ранее 15 января 2016 г.
Приложение 2
к Административному регламенту предоставления
Департаментом промышленности, транспорта, связи
и энергетики Курганской области государственной
услуги по лицензированию деятельности по заготовке,
хранению, переработке и реализации лома черных
(с изменениями от 21 января 2014 г., 3 апреля, 22 декабря 2015 г.)
лицевая сторона
В Департамент промышленности, транспорта,
связи и энергетики Курганской области
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении лицензии
(для индивидуального предпринимателя)
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя |
|
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
вид документа ____________________________________________________ серия ________ N ________________ дата выдачи ____________________ кем выдан ________________________________________________________ |
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя |
|
/------------------------------------------------------------------------------------------------\
|Государственный регистрационный номер записи о регистрации индивидуального предпринимателя |
| /-------------------------------------------------------------------------------|
|(ОГРНИП) |N | | | | | | | | | | | | | | | |
\------------------------------------------------------------------------------------------------/
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП) |
серия _______ N ____________________ дата выдачи _________________ наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ |
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) |
N |
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе |
серия _______ N __________________ дата выдачи ___________________ кем выдан ________________________________________________________ |
Телефон | 8 ( ) сот. |
Е-mail (в случае, если имеется) |
Просит предоставить лицензию на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных
металлов, цветных металлов с выполнением работ
/---\
| | по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов
\---/
/---\
| | по заготовке, хранению, переработке и реализации лома цветных металлов
\---/
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины |
N документа ___________________ дата _____________________________ иные сведения ____________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ |
оборотная сторона
N п/п | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности |
1. | |
2. | |
3. | |
4. | |
5. | |
6. | |
7. | |
8. | |
9. |
Реквизиты документов, которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным
требованиям:
N п/п | Вид документа | Серия, номер | Дата выдачи | Наименование органа, выдавшего документ |
1. | ||||
2. | ||||
3. | ||||
4. |
Необходимость предоставления информации по вопросам лицензирования в электронной форме |
да нет |
Необходимость предоставления лицензии в форме электронного документа |
да нет |
Заявитель ___________________________________ ____________________ _______________________
(Ф.И.О.) (подпись) (дата)
Дата регистрации заявления "___" _____________ 201___ г. Рег. N __________________________________
(заполняется специалистом, принявшим заявление)
_________________________________ ______________________ _________________________________
(должность специалиста) (подпись) (инициалы, фамилия)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.