Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Постановлением Департамента промышленности, транспорта, связи и энергетики Курганской области от 22 декабря 2015 г. N 01-04/18 приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального опубликования названного постановления, но не ранее 15 января 2016 г.
Приложение 1
к Административному регламенту предоставления
Департаментом промышленности, транспорта, связи
и энергетики Курганской области государственной
услуги по лицензированию деятельности по заготовке,
хранению, переработке и реализации лома черных
металлов, цветных металлов
(с изменениями от 21 января, 21 марта 2014 г., 3 апреля, 22 декабря 2015 г.)
лицевая сторона
В Департамент промышленности, транспорта,
связи и энергетики Курганской области
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении лицензии
(для юридического лица)
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица |
|
Адрес места нахождения юридического лица |
|
/----------------------------------------------------------------------------------------\
|Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица |
| /---------------------------------------------------------------------|
|(ОГРН) |N | | | | | | | | | | | | | |
|------------------+---------------------------------------------------------------------|
|Данные документа, |серия _________ N ________________ дата выдачи _____________________ |
|подтверждающего |наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего |
|факт внесения |государственную регистрацию |
|сведений о |____________________________________________________________________ |
|юридическом лице в| |
|единый | |
|государственный | |
|реестр юридических| |
|лиц (ЕГРЮЛ) | |
\----------------------------------------------------------------------------------------/
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) |
N |
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе |
серия _____ N ____________ дата выдачи ______________ кем выдан ___________________________________________ |
Телефон | 8 ( ) сот. |
Е-mail (в случае, если имеется) |
Просит предоставить лицензию на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных
металлов, цветных металлов с выполнением работ
/---\
| | по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов
\---/
/---\
| | по заготовке, хранению, переработке и реализации лома цветных металлов
\---/
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины |
N документа _____________ дата ______________________ иные сведения _______________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ |
оборотная сторона
п/п | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности |
1. | |
2. | |
3. | |
4. | |
5. | |
6. | |
7. | |
8. | |
9. |
Реквизиты документов, которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии
лицензионным требованиям и на которые распространяется требование пункта 2 части 1
статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления
государственных и муниципальных услуг":
N п/п | Вид документа | Серия, номер | Дата выдачи | Наименование органа, выдавшего документ |
1. | ||||
2. | ||||
3. | ||||
4. |
Необходимость предоставления информации по вопросам лицензирования в электронной форме |
да нет |
Необходимость предоставления лицензии в форме электронного документа |
да нет |
Заявитель ________________________________ ____________________ ____________________
(Ф.И.О.) (подпись) (дата)
Дата регистрации заявления "___" ______________ 201__ г. Рег. N __________________________
(заполняется специалистом, принявшим заявление)
______________________________ ____________________ ______________________________
(должность специалиста) (подпись) (инициалы, фамилия)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.