Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Постановлением Департамента промышленности, транспорта, связи и энергетики Курганской области от 22 декабря 2015 г. N 01-04/18 приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального опубликования названного постановления, но не ранее 15 января 2016 г.
Приложение 6
к Административному регламенту предоставления
Департаментом промышленности, транспорта, связи
и энергетики Курганской области государственной
услуги по лицензированию деятельности по заготовке,
хранению, переработке и реализации лома черных
металлов, цветных металлов
(с изменениями от 21 января 2014 г., 3 апреля, 22 декабря 2015 г.)
лицевая сторона
В Департамент промышленности, транспорта,
связи и энергетики Курганской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии по истечении срока действия лицензии
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица / Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя |
__________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ |
Адрес места нахождения юридического лица / Адрес места жительства индивидуального предпринимателя |
__________________________________ __________________________________ __________________________________ |
Телефон | 8 ( ) сот. |
Е-mail (в случае, если имеется) |
Просит переоформить:
/---\
| | лицензию на заготовку, переработку и реализацию лома черных
\---/ металлов
Данные об имеющейся лицензии |
Серия и номер бланка |
Дата выдачи | N лицензии |
/---\
| | лицензию на заготовку, переработку и реализацию лома цветных
\---/ металлов
Данные об имеющейся лицензии |
Серия и номер бланка |
Дата выдачи | N лицензии |
в связи с окончанием срока ее действия в соответствии с частью 4 статьи
22 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании
отдельных видов деятельности".
N п/п | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности |
1. | |
2. | |
3. | |
4. | |
5. | |
6. | |
7. |
оборотная сторона
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии |
N документа _________ дата ________________ |
Необходимость предоставления лицензии в форме электронного документа |
да нет |
Заявитель __________________________ ______________ ________________
(Ф.И.О.) (подпись) (дата)
Дата регистрации заявления "___" ____________ 201__ г. Рег. N ___________
(заполняется специалистом, принявшим заявление)
__________________________ ______________ ___________________________
(должность специалиста) (подпись) (инициалы, фамилия)
".
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.