Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Постановлением Департамента промышленности, транспорта, связи и энергетики Курганской области от 3 апреля 2015 г. N 01-04/5 приложение изложено в новой редакции
Приложение 5
к Административному регламенту предоставления
Департаментом промышленности, транспорта,
связи и энергетики Курганской области государственной
услуги по лицензированию деятельности по заготовке,
хранению, переработке и реализации лома черных
металлов, цветных металлов
(с изменениями от 21 января 2014 г., 3 апреля 2015 г.)
лицевая сторона
В Департамент промышленности,
транспорта, связи и энергетики
Курганской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
(для индивидуального предпринимателя)
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя |
|
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя |
|
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
вид документа серия N дата выдачи кем выдан |
Телефон Е-mail (в случае, если имеется) |
8 ( ) сот. |
Просит переоформить лицензию на заготовку, хранение, переработку и
реализацию лома черных металлов, цветных металлов
Данные об имеющейся лицензии |
Серия и номер бланка | Дата выдачи | N лицензии |
в связи с:
1. /\ изменением фамилии, имя, отчества индивидуального
\/ предпринимателя
2. /\ изменением места жительства индивидуального предпринимателя2
\/
3. /\ изменением реквизитов документа, удостоверяющего его личность3
\/
4. /\ намерением внести изменения в перечень выполняемых работ4
\/
5. /\ намерением внести изменения в перечень адресов мест
\/ осуществления лицензируемого вида деятельности5
Дополнительная информация (заполнить нужное):
1, 2, 3. Изменение фамилии, имя, отчества индивидуального
предпринимателя
Изменением места жительства индивидуального предпринимателя
Изменением реквизитов документа, удостоверяющего его
личность
Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП) |
серия ______ N _______ дата выдачи _________ кем выдан ___________________________________ _____________________________________________ |
оборотная сторона
4. Намерение внести изменения в перечень выполняемых работ
N п/п | Виды работ в составе лицензируемого вида деятельности |
Намерение лицензиата (нужное подчеркнуть) |
1. | Заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов |
прекратить / выполнять |
2. | Заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных металлов |
прекратить / выполнять |
N п/п | Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям |
Отметка о соответст- вии |
1. | Наличие на праве собственности или ином законном основании земельных участков, зданий, строений, сооружений, помещений, технических средств, оборудования и технической документации, соответствующих установленным требованиям, необходимых для осуществления лицензируемой деятельности в каждом из мест ее осуществления |
/\ \/ |
2. | Наличие условий для выполнения требований Правил обращения с ломом и отходами черных металлов и их отчуждения, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 11 мая 2001 г. N 369 или Правил обращения с ломом и отходами цветных металлов и их отчуждения, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 11 мая 2001 г. N 370 |
/\ \/ |
5. Изменение адресов мест осуществления деятельности
N п/п | Изменяемые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности |
Намерение лицензиата (нужное подчеркнуть) |
Дата фактического прекращения |
1. | начать деятельность прекратить деятельность |
||
2 | начать деятельность прекратить деятельность |
||
N п/п | Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям |
Отметка о соответствии |
1. | Наличие на праве собственности или ином законном основании земельных участков, зданий, строений, сооружений, помещений, технических средств, оборудования и технической документации, соответствующих установленным требованиям, необходимых для осуществления лицензируемой деятельности в каждом из мест ее осуществления |
/\ \/ |
2. | Наличие условий для выполнения требований Правил обращения с ломом и отходами черных металлов и их отчуждения, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 11 мая 2001 г. N 369 и (или) Правил обращения с ломом и отходами цветных металлов и их отчуждения, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 11 мая 2001 г. N 370 |
/\ \/ |
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии |
N документа ________________ дата _______________________ |
Необходимость предоставления лицензии в форме электронного документа |
/\ да /\ нет \/ \/ |
Заявитель ________________________ __________________ _______________
(Ф.И.О.) (подпись) (дата)
Дата регистрации заявления "___" ________ 201___ г. Рег. N ______________
(заполняется специалистом, принявшим заявление)
___________________________ ___________________ _____________________
(должность специалиста) (подпись) (инициалы, фамилия)
Текст настоящего приложения опубликован в газете "Новый мир" - документы" от 24 апреля 2015 г. N 27 без текста сносок
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.