Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Постановлением Департамента промышленности, транспорта, связи и энергетики Курганской области от 22 декабря 2015 г. N 01-04/18 приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального опубликования названного постановления, но не ранее 15 января 2016 г.
Приложение 3
к Административному регламенту предоставления
Департаментом промышленности, транспорта, связи
и энергетики Курганской области государственной
услуги по лицензированию деятельности по заготовке,
хранению, переработке и реализации лома черных
металлов, цветных металлов
(с изменениями от 21 января 2014 г., 3 апреля, 22 декабря 2015 г.)
лицевая сторона
В Департамент промышленности, транспорта,
связи и энергетики Курганской области
ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии
(для юридического лица)
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица |
|
Адрес места нахождения юридического лица |
|
Телефон | 8 ( ) сот. |
Е-mail (в случае, если имеется) |
Просит переоформить лицензию на заготовку, хранение, переработку и
реализацию лома черных металлов, цветных металлов
Данные об имеющейся лицензии |
Серия и номер бланка |
Дата выдачи | N лицензии |
в связи с:
/---\
1. | | изменением наименования юридического лица
\---/
/---\
2. | | изменением места нахождения юридического лица
\---/
/---\
3. | | намерением внести изменения в перечень выполняемых работ
\---/
/---\
4. | | намерением внести изменения в перечень адресов мест
\---/ осуществления лицензируемого вида деятельности
Дополнительная информация (заполнить нужное):
1, 2. Изменение наименования юридического лица
Изменение места нахождения юридического лица
Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в единый государственный реестр юридических лиц (ЕГРЮЛ) |
серия ________ N _________________ дата выдачи ______________________ наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию __________________________________ |
3. Намерение внести изменения в перечень выполняемых работ
N п/п | Виды работ в составе лицензируемого вида деятельности |
Намерение лицензиата (нужное подчеркнуть) |
1. | Заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов |
прекратить / выполнять |
2. | Заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных металлов |
прекратить / выполнять |
оборотная сторона
N п/п | Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям |
Отметка о соответствии |
1. | Наличие на праве собственности или ином законном основании земельных участков, зданий, строений, сооружений, помещений, технических средств, оборудования и технической документации, соответствующих установленным требованиям, необходимых для осуществления лицензируемой деятельности в каждом из мест ее осуществления |
|
2. | Наличие условий для выполнения требований Правил обращения с ломом и отходами черных металлов и их отчуждения, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 11 мая 2001 г. N 369 или Правил обращения с ломом и отходами цветных металлов и их отчуждения, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 11 мая 2001 г. N 370 |
4. Изменение адресов мест осуществления деятельности
N п/п | Изменяемые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности |
Намерение лицензиата (нужное подчеркнуть) |
Дата фактического прекращения |
1. | начать деятельность прекратить деятельность |
||
2. | начать деятельность прекратить деятельность |
||
3 | начать деятельность прекратить деятельность |
||
N п/п | Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям |
Отметка о соответствии |
1. | Наличие на праве собственности или ином законном основании земельных участков, зданий, строений, сооружений, помещений, технических средств, оборудования и технической документации, соответствующих установленным требованиям, необходимых для осуществления лицензируемой деятельности в каждом из мест ее осуществления |
|
2. | Наличие условий для выполнения требований Правил обращения с ломом и отходами черных металлов и их отчуждения, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 11 мая 2001 г. N 369 и (или) Правил обращения с ломом и отходами цветных металлов и их отчуждения, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 11 мая 2001 г. N 370 |
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии |
N документа _________ дата ________________ |
Необходимость предоставления лицензии в форме электронного документа |
да нет |
Заявитель __________________________ ______________ ________________
(Ф.И.О.) (подпись) (дата)
Дата регистрации заявления "___" ____________ 201__ г. Рег. N ___________
(заполняется специалистом, принявшим заявление)
__________________________ ______________ ___________________________
(должность специалиста) (подпись) (инициалы, фамилия)
".
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.