Приложение 1. Заявление о назначении государственной социальной помощи

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 5 сентября 2020 г. - Приказ Главного управления социальной защиты населения Курганской области от 3 сентября 2020 г. N 378

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по назначению государственной
социальной помощи на улучшение питания малоимущим
семьям, воспитывающим восемь и более несовершеннолетних
детей, в том числе усыновленных и

(с изменениями от 3 сентября 2020 г.)

                                     Директору государственного казенного

                                     учреждения "Управление социальной

                                     защиты населения N _____"

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     Паспорт серия ______ N _____________

                                     ____________________________________

                                           (кем выдан, дата выдачи)

                                     Адрес ______________________________

                                     ____________________________________

                                     Адрес электронной почты ____________

                                     ____________________________________

                                     Телефон ____________________________

                             Заявление

     В  соответствии  с  Законом Курганской области от 2 июля 2015 года N

71  "О  государственной  социальной  помощи  в  Курганской области" прошу

назначить  мне  государственную  социальную  помощь  в  виде ежемесячного

пособия  на  улучшение  питания малоимущим семьям, воспитывающим восемь и

более  несовершеннолетних  детей, в том числе усыновленных и приемных, на

основании социального контракта.

     Ранее  государственная  социальную  помощь  на  улучшение питания на

основании  социального  контракта малоимущим семьям, воспитывающим восемь

и более несовершеннолетних детей, в том числе усыновленных и приемных, __

_______________________________________.

     (назначалась, не назначалась)

     Государственную  социальную помощь на улучшение питания на основании

социального  контракта  малоимущим  семьям,  воспитывающим восемь и более

несовершеннолетних  детей,  в  том  числе  усыновленных и приемных, прошу

выплачивать  мне  через организацию федеральной почтовой связи, отделение

связи N __________ (кредитную организацию _______________ на лицевой счет

N ____________).

     К настоящему заявлению прилагаю:

     1) копии свидетельств о рождении несовершеннолетних детей - ___ шт.;

     2)        документ,       подтверждающий    совместное    проживание

несовершеннолетних детей с родителем, - ___ шт.;

     3)  документы,  подтверждающие доход семьи за последние три месяца -

___шт.;

     4)  копию  трудовой  книжки (при отсутствии дохода у родителя) - ___

шт.;

     5)  документ,  подтверждающий неполучение государственной социальной

помощи    на    улучшение  питания  на  основании  социального  контракта

малоимущим   семьям,  воспитывающим  восемь  и  более  несовершеннолетних

детей,  в  том  числе усыновленных и приемных, другим родителем (в случае

раздельного проживания родителей несовершеннолетних детей), - ___ шт.;

     6)   документ  о  месте  нахождения  родителя  (отбывает  наказание,

содержится    под  стражей,  на  принудительном  лечении,  направлен  для

прохождения  судебно-медицинской экспертизы) - в случае нахождения одного

из родителей в соответствующем учреждении - ___ шт.;

     7)  документ, подтверждающий, что сведения об отце ребенка внесены в

свидетельство  о  рождении ребенка со слов матери, (в случае обращения за

ежемесячным  пособием  на  улучшение  питания  на  основании  социального

контракта    малоимущим    семьям,    воспитывающим    восемь    и  более

несовершеннолетних  детей,  в том числе усыновленных и приемных, одинокой

матери) - ___ шт.;

     8)  выписку из решения органа опеки и попечительства об установлении

над  ребенком  опеки (попечительства), в том числе по договору о приемной

семье, - ___ шт.

     Уведомление   о  назначении  государственной  социальной  помощи  на

улучшение  питания  на основании социального контракта малоимущим семьям,

воспитывающим  восемь  и  более  несовершеннолетних  детей,  в  том числе

усыновленных и приемных,  прошу направить ______________________________.

                                         (по почте, по электронной почте)

     В  связи  с  моим  обращением  в государственное казенное учреждение

"Управление  социальной  защиты населения N ___" для назначения и выплаты

государственной  социальной  помощи  на  улучшение  питания  на основании

социального  контракта  малоимущим  семьям,  воспитывающим восемь и более

несовершеннолетних  детей,  в  том  числе  усыновленных  и  приемных, даю

согласие    на  обработку  моих  персональных  данных  в  государственном

казенном  учреждении  "Управление  социальной  защиты  населения N ___" в

целях  и  объеме,  необходимых  для  назначения и выплаты государственной

социальной    помощи   на  улучшение  питания  на  основании  социального

контракта    малоимущим    семьям,    воспитывающим    восемь    и  более

несовершеннолетних детей, в том числе усыновленных и приемных.

     Мне  разъяснено,  что  по  моему письменному запросу я имею право на

получение  информации,  касающейся  обработки моих персональных данных (в

соответствии  с  п.  7 ст. 14 Федерального Закона Российской Федерации от

27.07.2006  года  N  152-ФЗ  "О персональных данных"). Настоящее согласие

дано  мной  бессрочно. Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на

обработку  персональных  данных.  В  случае  получения  моего письменного

заявления  об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных

ГКУ  "Управление социальной защиты населения N ___" обязано прекратить их

обработку    в  течение  периода  времени,  необходимого  для  завершения

предоставления государственной услуги.

"__" _____________ 20__ г.        _______________________________________

                                           (подпись представителя)

"__" _____________ 20__ г.        _______________________________________

                                           (подпись представителя)

Заявление зарегистрировано: __________ г. N __ __________________________

                                              (подпись, Ф.И.О., должность

                                         специалиста, зарегистрировавшего

                                                     заявление)

-----------------------------расписка------------------------------------

Документы в количестве ___ шт. принял, проверил специалист ______________

Дата приема заявления "__" _________ 20__ года.

Регистрационный N _____________________________

Телефон _______________________________________