Приложение N 1. Формы бланков свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния

ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к приказу Министерства юстиции
Российской Федерации
от 13.08.2018 N 167

 

Формы бланков свидетельств
о государственной регистрации актов гражданского состояния

 

                      Изображение Государственного герба
                             Российской Федерации

 

      Место                        СВИДЕТЕЛЬСТВО
  для нанесения                     О РОЖДЕНИИ
 штрихового кода

 

_________________________________________________________________________
                               (фамилия)
_________________________________________________________________________
                     (имя, отчество (при наличии)
родился(лась) ___________________________________________________________
                           (число, месяц, год)
место рождения __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
о чем _________________ года _________________ месяца _____________ числа
составлена запись акта о рождении N _____________________________________
Отец ____________________________________________________________________
                               (фамилия)
_________________________________________________________________________
                     (имя, отчество (при наличии)
_________________________________________________________________________
                             (гражданство)
"___" ___________ ____ г.  ______________________________________________
    (дата рождения)          (национальность (вносится по желанию отца)
Мать ____________________________________________________________________
                               (фамилия)
_________________________________________________________________________
                     (имя, отчество (при наличии)
_________________________________________________________________________
                             (гражданство)
"___" ___________ ____ г.  ______________________________________________
    (дата рождения)         (национальность (вносится по желанию матери)
Место государственной регистрации _______________________________________
                                  (код и наименование органа, которым
_________________________________________________________________________
  произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
_________________________________________________________________________
Место выдачи свидетельства ______________________________________________
                            (код и наименование органа, которым выдано
_________________________________________________________________________
свидетельство о государственной регистрации акта гражданского состояния)
_________________________________________________________________________

 

     Дата выдачи "___" ______________ _____ г.

 

МП

 

     Руководитель
     (уполномоченный работник) __________________________________________

 

                             Серия, номер

 

                      Изображение Государственного герба
                             Российской Федерации

 

      Место                          СВИДЕТЕЛЬСТВО
  для нанесения                   О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА
 штрихового кода

 

_________________________________________________________________________
                               (фамилия)
_________________________________________________________________________
                     (имя, отчество (при наличии)
_________________________________________________________________________
                             (гражданство)
"___" ___________ ____ г.  ______________________________________________
    (дата рождения)                       (национальность)
_________________________________________________________________________
                           (место рождения)
и _______________________________________________________________________
                               (фамилия)
_________________________________________________________________________
                     (имя, отчество (при наличии)
_________________________________________________________________________
                             (гражданство)
"___" ___________ ____ г.  ______________________________________________
    (дата рождения)                       (национальность)
_________________________________________________________________________
                           (место рождения)
заключили брак _________________________________________________________,
                            (число, месяц, год)
о чем _________________ года _________________ месяца _____________ числа
составлена запись акта о заключении брака N _____________________________
После заключения брака присвоены фамилии:
мужу ____________________________________________________________________
жене ____________________________________________________________________
Место государственной регистрации _______________________________________
                                   (код и наименование органа, которым
_________________________________________________________________________
  произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
_________________________________________________________________________
Место выдачи свидетельства ______________________________________________
                             (код и наименование органа, которым выдано
_________________________________________________________________________
 свидетельство о государственной регистрации акта гражданского состояния)
_________________________________________________________________________

 

     Дата выдачи "___" ______________ _____ г.

 

МП

 

     Руководитель
     (уполномоченный работник) __________________________________________

 

                             Серия, номер

 

                      Изображение Государственного герба
                          Российской Федерации

 

      Место                     СВИДЕТЕЛЬСТВО
  для нанесения              О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
 штрихового кода

 

_________________________________________________________________________
                               (фамилия)
_________________________________________________________________________
                     (имя, отчество (при наличии)
_________________________________________________________________________
                             (гражданство)
"___" ___________ ____ г.  ______________________________________________
    (дата рождения)                       (национальность)
_________________________________________________________________________
                           (место рождения)
и _______________________________________________________________________
                               (фамилия)
_________________________________________________________________________
                     (имя, отчество (при наличии)
_________________________________________________________________________
                             (гражданство)
"___" ___________ ____ г.  ______________________________________________
    (дата рождения)                       (национальность)
_________________________________________________________________________
                           (место рождения)
расторгли брак, о чем _________ года ___________ месяца ___________ числа
составлена запись акта о расторжении брака N ____________________________
После расторжения брака присвоена фамилия:
ему (ей): _______________________________________________________________
Брак прекращен __________________________________________________________
                              (число, месяц, год)
на основании ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Место государственной регистрации _______________________________________
                                    (код и наименование органа, которым
_________________________________________________________________________
  произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
_________________________________________________________________________
Место выдачи свидетельства ______________________________________________
                            (код и наименование органа, которым выдано
_________________________________________________________________________
 свидетельство о государственной регистрации акта гражданского состояния)
_________________________________________________________________________
Свидетельство выдано ___________________________________________________,
                                (фамилия)
_________________________________________________________________________
                     (имя, отчество (при наличии)

 

     Дата выдачи "___" ______________ _____ г.

 

МП

 

     Руководитель
     (уполномоченный работник) __________________________________________

 

                             Серия, номер

 

                      Изображение Государственного герба
                          Российской Федерации

 

      Место                      СВИДЕТЕЛЬСТВО
  для нанесения           ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ)
 штрихового кода

 

Ребенок _________________________________________________________________
                               (фамилия)
_________________________________________________________________________
                     (имя, отчество (при наличии)
"___" ___________ ____ г.  ______________________________________________
     (дата рождения)                     (место рождения)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Усыновители (удочерители) _______________________________________________
                                (фамилия)
_________________________________________________________________________
                     (имя, отчество (при наличии)
_________________________________________________________________________
                             (гражданство)
"___" ___________ ____ г.  ______________________________________________
    (дата рождения)                       (национальность)
и _______________________________________________________________________
                                (фамилия)
_________________________________________________________________________
                     (имя, отчество (при наличии)
_________________________________________________________________________
                             (гражданство)
"___" ___________ ____ г.  ______________________________________________
    (дата рождения)                       (национальность)
После усыновления (удочерения) ребенку присвоены: _______________________
                                                        (фамилия)
_________________________________________________________________________
                     (имя, отчество (при наличии)
и указаны: "___" _____________ _____ г. ________________________________,
                (дата рождения)                 (место рождения)
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
о чем _________________ года _________________ месяца _____________ числа
составлена запись акта об усыновлении (удочерении) N ____________________
Место государственной регистрации _______________________________________
                                   (код и наименование органа, которым
_________________________________________________________________________
  произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
_________________________________________________________________________
Место выдачи свидетельства ______________________________________________
                            (код и наименование органа, которым выдано
_________________________________________________________________________
 свидетельство о государственной регистрации акта гражданского состояния)
_________________________________________________________________________

 

     Дата выдачи "___" ______________ _____ г.

 

МП

 

     Руководитель
     (уполномоченный работник) __________________________________________

 

                             Серия, номер

 

                      Изображение Государственного герба
                          Российской Федерации

 

      Место                        СВИДЕТЕЛЬСТВО
  для нанесения              ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
 штрихового кода

 

_________________________________________________________________________
                               (фамилия)
_________________________________________________________________________
                     (имя, отчество (при наличии)
_________________________________________________________________________
                             (гражданство)
"___" ___________ ____ г.  ______________________________________________
    (дата рождения)                       (национальность)
_________________________________________________________________________
                           (место рождения)
_________________________________________________________________________
признан отцом ребенка,  которому при государственной регистрации рождения
присвоены:
_________________________________________________________________________
                               (фамилия)
________________________________________________________________________,
                     (имя, отчество (при наличии)
"___" ___________ ____ г.  ______________________________________________
     (дата рождения)                     (место рождения)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Мать ____________________________________________________________________
                               (фамилия)
_________________________________________________________________________
                     (имя, отчество (при наличии)
_________________________________________________________________________
                             (гражданство)
"___" ___________ ____ г.  ______________________________________________
    (дата рождения)                       (национальность)
_________________________________________________________________________
                           (место рождения)
_________________________________________________________________________
После установления отцовства ребенку присвоены: _________________________
                                                      (фамилия)
_________________________________________________________________________
                     (имя, отчество (при наличии)
Запись акта об установлении отцовства N _________________________________
составлена: ______________ год ______________ месяц _______________ число
Место государственной регистрации _______________________________________
                                   (код и наименование органа, которым
_________________________________________________________________________
  произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
_________________________________________________________________________
Место выдачи свидетельства ______________________________________________
                             (код и наименование органа, которым выдано
_________________________________________________________________________
 свидетельство о государственной регистрации акта гражданского состояния)
_________________________________________________________________________

 

     Дата выдачи "___" ______________ _____ г.

 

МП

 

     Руководитель
     (уполномоченный работник) __________________________________________

 

                             Серия, номер

 

                      Изображение Государственного герба
                          Российской Федерации

 

      Место                   СВИДЕТЕЛЬСТВО
  для нанесения              О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ
 штрихового кода

 

_________________________________________________________________________
                               (фамилия)
_________________________________________________________________________
                     (имя, отчество (при наличии)
_________________________________________________________________________
                             (гражданство)
"___" ___________ ____ г.  ______________________________________________
    (дата рождения)                       (национальность)
_________________________________________________________________________
                           (место рождения)
и _______________________________________________________________________
переменил(а) фамилию, имя, отчество (при наличии) на ____________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
о чем _________________ года _________________ месяца _____________ числа
составлена запись акта о перемене имени N _______________________________
Место государственной регистрации _______________________________________
                                    (код и наименование органа, которым
_________________________________________________________________________
  произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
_________________________________________________________________________
Место выдачи свидетельства ______________________________________________
                            (код и наименование органа, которым выдано
_________________________________________________________________________
 свидетельство о государственной регистрации акта гражданского состояния)
_________________________________________________________________________

 

     Дата выдачи "___" ______________ _____ г.

 

МП

 

     Руководитель
     (уполномоченный работник) __________________________________________

 

                             Серия, номер

 

                      Изображение Государственного герба
                          Российской Федерации

 

       Место                      СВИДЕТЕЛЬСТВО
   для нанесения                     О СМЕРТИ
  штрихового кода

 

_________________________________________________________________________
                               (фамилия)
_________________________________________________________________________
                     (имя, отчество (при наличии)
_________________________________________________________________________
                             (гражданство)
                    "___" _________________ ____ г.
                            (дата рождения)
_________________________________________________________________________
                            (место рождения)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
умер(ла) ________________________________________________________________
                          (число, месяц, год)
__________________________________ в ___________________________________,
                                             (часы, минуты)
место смерти ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
о чем _________________ года _________________ месяца ____________ числа,
составлена запись акта о смерти N _______________________________________
Место государственной регистрации _______________________________________
                                   (код и наименование органа, которым
_________________________________________________________________________
  произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
_________________________________________________________________________
Место выдачи свидетельства ______________________________________________
                            (код и наименование органа, которым выдано
_________________________________________________________________________
 свидетельство о государственной регистрации акта гражданского состояния)
_________________________________________________________________________

 

     Дата выдачи "___" ______________ _____ г.

 

МП

 

     Руководитель
     (уполномоченный работник) __________________________________________

 

                             Серия, номер