Приложение 5. Заявление о переоформлении лицензии (для индивидуального предпринимателя)

Приложение 5
к Административному регламенту предоставления
Департаментом экономического развития Курганской области
государственной услуги по лицензированию деятельности
по заготовке, хранению, переработке и реализации лома
черных металлов, цветных металлов

лицевая сторона

                                               Департамент экономического

                                              развития Курганской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о переоформлении лицензии

             (для индивидуального предпринимателя)

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

вид документа _________________________ серия _______ N _____ дата выдачи ______ кем выдан _____________________________

Телефон	8 ( ) сот.
E-mail (в случае, если имеется)

Просит переоформить   лицензию    на заготовку, хранение,  переработку  и

реализацию лома черных металлов, цветных металлов

Данные об имеющейся лицензии	Серия и номер бланка	Дата выдачи	N лицензии

в связи с:

   /-\

1. \-/ изменением фамилии, имя, отчества индивидуального предпринимателя

   /-\

2. \-/ изменением места жительства индивидуального предпринимателя2

   /-\

3. \-/ изменением реквизитов документа, удостоверяющего его личность3

   /-\

4. \-/ намерением внести изменения в перечень выполняемых работ4

   /-\

5. \-/ намерением внести изменения в перечень адресов мест осуществления

лицензируемого вида деятельности5

               Дополнительная информация (заполнить нужное):

     1, 2, 3. Изменение   фамилии,   имя,   отчества   индивидуального

предпринимателя

              Изменением места жительства индивидуального предпринимателя

              Изменением реквизитов документа,   удостоверяющего      его

личность

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП)

серия ____ N _____ дата выдачи _________ кем выдан ____________________________ _____________________________________

оборотная сторона

4 Намерение внести изменения в перечень выполняемых работ

N п/п	Виды работ в составе лицензируемого вида деятельности	Намерение лицензиата (нужное подчеркнуть)
1.	Заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов	прекратить /выпол- нять
2.	Заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных металлов	прекратить /выпол- нять

N п/п	Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям	Отметка о соответствии
1.	Наличие на праве собственности или ином законном основании земельных участков, зданий, строений, сооружений, помещений, технических средств, оборудования и технической документации, соответствующих установленным требованиям, необходимых для осуществления лицензируемой деятельности в каждом из мест ее осуществления	/-\ | | \-/
2.	Наличие условий для выполнения требований Правил обращения с ломом и отходами черных металлов и их отчуждения, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 11 мая 2001 г. N 369 или Правил обращения с ломом и отходами цветных металлов и их отчуждения, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 11 мая 2001 г. N 370	/-\ | | \-/

5. Изменение адресов мест осуществления деятельности

N п/п	Изменяемые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности	Намерение лицензиата (нужное подчеркнуть)	Дата фактичес- кого прекраще- ния
1.		начать деятельность прекратить деятельность
2.		начать деятельность прекратить деятельность

N п/п	Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям	Отметка о соответст- вии
1.	Наличие на праве собственности или ином законном основании земельных участков, зданий, строений, сооружений, помещений, технических средств, оборудования и технической документации, соответствующих установленным требованиям, необходимых для осуществления лицензируемой деятельности в каждом из мест ее осуществления	/-\ | | \-/
2.	Наличие условий для выполнения требований Правил обращения с ломом и отходами черных металлов и их отчуждения, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 11 мая 2001 г. N 369 и (или) Правил обращения с ломом и отходами цветных металлов и их отчуждения, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 11 мая 2001 г. N 370	/-\ | | \-/

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии

N документа ______________ дата _____________________

Необходимость предоставления лицензии в форме электронного документа

/-\ да \-/

/-\ нет \-/

Заявитель ________________________________  ____________ ________________

                   (Ф.И.О.)                   (подпись)       (дата)

Дата регистрации заявления "__" ________ 20___ г. Рег. N ________________

                  (заполняется специалистом, принявшим заявление)

______________________________   _______________    _____________________

    (должность специалиста)         (подпись)       (инициалы, фамилия)

ГАРАНТ:

Текст настоящего приложения представлен без текста сносок