Приказ Управления здравоохранения администрации Красноярского края от 9 февраля 2001 г. N 99-ОРГ "Об утверждении Временного положения о системе управления качеством медицинской помощи в части ведомственного контроля на территории Красноярского края" (отменен)

Приказ Управления здравоохранения администрации Красноярского края от 9 февраля 2001 г. N 99-ОРГ
"Об утверждении Временного положения о системе управления качеством медицинской помощи в части ведомственного контроля на территории Красноярского края"

ГАРАНТ:

Приказом министерства здравоохранения Красноярского края от 25 июля 2012 г. N 361-ОРГ настоящий Приказ отменен

В соответствии с постановлением Правительства РФ "О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации" от 05.11.1997 г. N 1387, Концепцией охраны здоровья населения Российской Федерации на период до 2005 года, утв. Распоряжением Правительства РФ от 31.08.2000 г. N 1202-р и приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации "О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации" от 17.12.1997 г. N 374, в целях повышения качества и эффективности медицинской помощи и совершенствования системы контроля качества медицинской помощи, приказываю:

1. Утвердить Временное положение о системе управления качеством медицинской помощи в части ведомственного контроля на территории Красноярского края (далее Временное положение) (Прилагается).

2. Начальникам отделов управления здравоохранения администрации края, главным специалистам управления здравоохранения администрации края:

2.1. Организовать работу по повышению качества медицинской помощи в соответствии с Временным положением.

2.2. Осуществлять контроль за проведением мониторинга качества медицинской помощи по критериям эффективности работы служб в органах и учреждениях здравоохранения.

3. Руководителям органов и учреждений здравоохранения:

3.1. Разработать и утвердить положения о системе управления качеством медицинской помощи в части ведомственного контроля с учетом специфики учреждений в соответствии с Временным положением в срок до 01 апреля 2001 года.

3.2. Проводить мониторинг качества медицинской помощи по критериям эффективности работы служб в соответствии с Временным положением, представлять информацию о качестве медицинской помощи по результатам мониторинга и предложения о внесении изменений и дополнений во Временное положение в бюро по лицензированию, аккредитации и контролю качества медицинской деятельности управления здравоохранения администрации края ежеквартально до 10 числа следующего за отчетным периодом месяца.

4. Начальнику отдела аккредитации краевого бюро по лицензированию, аккредитации и контролю качества медицинской помощи Голубевой Т.Н. проводить мониторинг качества медицинской помощи на территории Красноярского края по критериям эффективности работы служб в соответствии с Временным положением.

5. Членам рабочих групп по подготовке проекта положения о системе управления качеством медицинской помощи в части ведомственного контроля на территории Красноярского края (Приказ УЗ от 08.11.2000 г. N 383-орг) и по подготовке проекта положения о системе управления качеством медицинской помощи в части вневедомственного контроля (Приказ УЗ от 08.11.2000 г. N 382-орг) вносить предложения о внесении изменений и дополнений во Временное положение с прилагаемым к ним обоснованием руководителю рабочей группы ежемесячно до 10 числа следующего за отчетным месяца.

6. Заместителю начальника управления здравоохранения администрации края начальнику краевого бюро по лицензированию, аккредитации и контролю качества медицинской деятельности И.С.Сычевой в соответствии с настоящим приказом продолжить работу над Временным положением с учетом предложений руководителей органов и учреждений здравоохранения в 2001 году.

7. Контроль за исполнением настоящего приказа возлагаю на заместителя начальника управления здравоохранения администрации края по лечебно-профилактической помощи взрослому и детскому населению К.А.Виноградова и заместителя начальника управления здравоохранения администрации края начальника краевого бюро по лицензированию, аккредитации и контролю качества медицинской деятельности И.С.Сычеву.

Начальник управления

И.А.Шнайдер

Временное положение
о системе управления качеством медицинской помощи в части ведомственного контроля на территории Красноярского края
(утв. Приказом по Управлению здравоохранения администрации Красноярского края от 9 февраля 2001 г. N 99-ОРГ)

Введение

В последние годы во всем мире, а в нашей стране особенно, в связи с экономическими преобразованиями и реформированием системы здравоохранения, значительно возрос интерес к проблеме обеспечения качества медицинской помощи.

Введение системы обязательного медицинского страхования, развитие рынка медицинских услуг, расширение правовой основы для защиты прав пациентов на высококачественную медицинскую помощь - все это обусловливает необходимость более эффективного использования ресурсов здравоохранения с одновременным повышением качества медицинского обслуживания.

Создание действенной системы контроля качества медицинской помощи и поиск наиболее оптимальных форм взаимодействия участков медицинского страхования для принятия согласованных решений будут обеспечивать гарантии прав граждан в области охраны здоровья.

В тоже# время следует подчеркнуть многогранность проблемы обеспечения качества медицинской помощи, включающей такие аспекты, как методические подходы и организационные технологии оценки качества медицинской помощи, организация ведомственного и вневедомственного контроля качества, использование стандартов для оценки качества медицинской помощи, ресурсное обеспечение лечебно-профилактических учреждений как условие обеспечения качества медицинской помощи, лицензирования, аккредитации медицинской деятельности, квалификации врача и аттестации медицинских кадров, стимулирование высокого качества и интенсивности труда медицинского персонала.

Система контроля позволит улучшить качество медицинской помощи населению, способствует более рациональному и эффективному использованию ресурсов, структурной реорганизации служб здравоохранения, лучшему технологическому оснащению лечебно-диагностического процесса в ЛПУ.

Действенность контроля качества и всех усилий по поводу качества оказания медицинской помощи в значительной степени зависит от критериев и методики, которые используются при оценке проводимых мероприятий и их результатов.

Обеспечение качества медицинской помощи ставит задачи (ВОЗ):

- выполнение профессиональной функции (технологическое качество);

- использование ресурсов (техническое качество);

- контроль степени риска (опасность травмы или возникновение другого заболевания в результате медицинских вмешательств);

- удовлетворенность пациента медицинским обслуживанием. Качество медицинской помощи, оказываемой населению конкретным медицинским учреждением, характеризуют:

- разнообразие ассортимента медицинских услуг пациентам;

- уровень медицинской результативности услуг;

- качество обслуживания (отношение к больному, качество оборудования, комфортность и т.д.).

Обеспечить повышение качества и эффективность медицинской помощи возможно только посредством оптимизации управления объектами здравоохранения. Для этого необходимо правильно выполнить сложнейший комплекс управленческих функций, среди которых ключевую роль играет оценка деятельности управляемых объектов. В связи с этим актуальность создания систем оценки деятельности объектов здравоохранения (от отдельного работника до отрасли в целом) не вызывает сомнений.

Главным является метод сравнительного количественного анализа данных, отражающих фактическую производственную деятельность оцениваемого объекта, и нормативных, стандартных, средних показателей.

Утверждаемые нормативные показатели, алгоритмы действия требуют, чтобы в каждом медицинском учреждении постоянно функционировала система обеспечения качества медицинской помощи. Она включает процедуры выявления разнообразных отклонений качества, анализ их причин, а также разработку и внедрение механизмов по их устранению и предотвращению новых нарушений.

Программа обеспечения качества пересматривается ежегодно. Этим, как правило, руководит контрольно-экспертная подкомиссия, лечебно-контрольная подкомиссия или экспертный Совет, координирующий деятельность по обеспечению качества в каждом из подразделений лечебно -профилактического учреждения.

Основной позицией современного управления качеством является корректное выполнение всех требований одновременно. Это позволяет:

сократить расходы на экспертизу (инспекцию), уменьшив общий объем проводимой работы до 20 -30%;

а также увеличить усилия и объем работы, направленные на профилактику и выявление недостатков (контроль процесса); предупреждать появление дефектов прежде, чем их придется устранять;

развивать и поддерживать надежные процессы, обеспечивая минимальные усилия инспекции на конечных результатах, сведя ее к минимуму.

Следует отметить, что чем более развита и совершенна система ведомственного контроля, тем менее затратна и эффективна система вневедомственного контроля.

Влиять на качество оказываемой медицинской помощи населению, добиваться исправления дефектов возможно через ряд рычагов:

- Финансовый рычаг - гибкая, четкая легитимная система "штрафных санкций" за нарушения, дефекты и система поощрения.

- Лицензионно-аккредитационный рычаг - дает возможность ходатайствовать перед соответствующей комиссией, органами здравоохранения о повышении категории соответствия, в т.ч. по конкретным видам (службам) или о снижении категории ЛПУ при наличии серьезных дефектов, в т.ч. об исключении ряда манипуляций, уменьшения объема оказываемой медицинской помощи при выявлении серьезных нарушений и др. в соответствии с законодательством.

- "Паблисити" - обнародование рейтингов ЛПУ и специалистов с точки зрения профессиональной компетенции и добросовестности.

Ведомственный контроль должен занять свое определенное место в общегосударственных программах, обеспечивающих контроль всех составляющих медицинской помощи по структуре, процессу, результату и затрагивать все направления деятельности.

Общие понятия

Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента (населения), его ожиданиям, современному уровню медицинской науки и технологии.

Характеристика качества:

- адекватность

- доступность

- преемственность и непрерывность

- действенность

- результативность

- эффективность

- безопасность

- своевременность

- способность удовлетворить ожидания и потребности

- стабильность процесса и результата

- постоянное совершенствование и улучшение.

Адекватность - применение мер, технологий и использование ресурсов, в качественном и количественном отношении достаточных для достижения желаемых целей.

Доступность - выявляется наличие или отсутствие требуемых видов медицинской помощи и услуг.

Преемственность и непрерывность - понятие, относящееся к функционированию системы здравоохранения, отражающее степень соблюдения координации медицинской помощи пациенту (медицинское вмешательство) между практикующими специалистами, организациями, а также на протяжении во времени. Иначе говоря, это обеспечение необходимого взаимодействия в процессе оздоровления пациентов.

Действенность, сила воздействия - степень, в которой медицинские вмешательства улучшают здоровье в строго контролируемых и наблюдаемых условиях.

Результативность - степень, в которой медицинские вмешательства (учитывая современный уровень знаний) улучшают здоровье в обычных практических условиях. Обстоятельства, которые определяют различие между обычными условиями оказания помощи и контролируемыми клиническими испытаниями, включают сопутствующие заболевания пациентов, вследствие чего невозможно точно предсказать, будет ли пациент придерживаться схемы лечения, а также различия в практике представителей медицинских услуг.

Оценка качества - определение соответствия оказанной медицинской помощи установленным на данный период стандартам, ожиданиям и потребностям отдельных пациентов и групп населения.

Обеспечение качества - виды деятельности и программы, имеющие целью удовлетворять имеющиеся или предполагаемые ожидания и потребности отдельных пациентов и групп населения с эффективным использованием ограниченных ресурсов.

Улучшение качества - достижение или процесс достижения нового уровня качества медицинской помощи, который превосходит предыдущие уровни качества.

Индикатор качества - показатель, который применяется для оценки качества медицинской помощи. Индикаторы качества: доля случаев повторной госпитализации, доля врачей и ЛПУ, выполняющих клинические руководства, рейтинги удовлетворенности пациентов медицинской помощью и др.

Управление качеством - часть функций управления в целом, которые определяют и осуществляют политику в области качества. Управление основано на оценке потребностей и степени их удовлетворен ности.

Система качества - сочетание ресурсов, организационной структуры и методик, которые необходимы для достижения качества.

Стандартизация лечебно-диагностического процесса - определение контрольных, реально достигаемых результатов оказания медицинских услуг в соответствии с видами медицинской помощи по структурным подразделениям.

Основанием для предъявления претензий и принятия управленческих решений является такое действие или бездействие медработника, которое способствовало или могло способствовать:

- увеличению риска прогрессирования исходного заболевания;

- возникновению нового патологического процесса;

- неоптимальному использованию ресурсов медицины;

- неудовлетворенности пациента от взаимодействия с системой медицинской помощи.

Типовое положение
о системе управления качеством медицинской помощи в части ведомственного контроля на территории Красноярского края

1. Общие положения

1.1. Настоящее Положение разработано в соответствии с Гражданским кодексом. Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан, Законом РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Законом РФ "О защите прав потребителей", постановлением Правительства РФ "О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в РФ от 05.11.1997 г. N 1387, Концепцией охраны здоровья населения РФ на период 2005 г., утвержденная Распоряжением Правительства Российской Федерации от 31.08.2000 г. N 1202-Р, приказом МЗ РФ и Федерального Фонда обязательного медицинского страхования (далее по тексту - ФОМС) от 24.10.96 г. N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации", приказом Минздравмедпрома России от 13.01.1995 г. N 5 "О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности", приказом МЗ РФ и Фонда социального страхования РФ от 06.10.1998 г. N 291/167 "Об утверждении Инструкции о порядке осуществления контроля за организацией экспертизы временной нетрудоспособности" и другими нормативно-правовыми актами. Положение устанавливает единые методические принципы ведомственного контроля качества медицинской помощи, предоставляемой населению в учреждениях здравоохранения независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности на территории Красноярского края.

1.2. Целью осуществления ведомственного контроля качества медицинской помощи является обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых и материально-технических ресурсов здравоохранения и применения совершенных медицинских технологий.

1.3. Объектом контроля является качество медицинской помощи, оказываемой лечебно-профилактическими учреждениями любой формы собственности (далее по тексту - ЛПУ). В процессе контроля качества медицинских услуг определяется степень их соответствия технологиям проведения, утвержденным отраслевыми руководящими документами, в том числе территориальными требованиями.

1.4. Система ведомственного контроля качества медицинской помощи включает следующие элементы (Приложение N 1 к Положению):

- соответствие организации медицинской деятельности учреждения (его структурных подразделений) требованиям нормативных актов;

- уровень профессиональной подготовки врачей и средних медицинских работников, выполнение программы повышения квалификации персонала;

- оценка состояния материально-технических ресурсов ЛПУ;

- соответствие деятельности учреждения условиям функциональной и санитарной безопасности;

- оценка организации фармакологического контроля;

- учет конечных результатов медицинской деятельности;

- выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное действие и повлекших за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи;

- степень удовлетворенности пациентов оказываемой медицинской помощью;

- сбор информации о качестве медицинской помощи на данном иерархическом уровне (рабочем месте, подразделении, ЛПУ, регионе);

- принятие, на основе анализа полученной информации, решений, направленных на создание благоприятных условий для оказания качественной медицинской помощи;

- выбор наиболее рациональных управленческих решений;

- контроль за реализацией управленческих решений и проведение, в случае необходимости, корректировочных мероприятий.

1.5. Ведомственный контроль за оказанием медицинской помощью# может осуществляться в виде: планового контроля, целевого контроля, предупредительного контроля, контроля результата с целью оценки качества выполненной услуги конкретному пациенту:#

1.5.1. Плановый контроль осуществляется согласно плану-графику, на основании действующих отраслевых, территориальных и внутриучрежденческих приказов:

- контроль выполнения требований санэпидрежима;

- контроль за фармпорядком;

- контроль за организацией лечебного питания;

- контроль за исполнением распоряжений администрации и т.д.

1.5.2. Целевой контроль предусматривает реализацию определенной цели, которая выявляет причину отклонения от стандарта качества:

- оценка состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов;

- анализ летальности;

- анализ ятрогенных осложнений;

- анализ послеоперационных осложнений;

- анализ жалоб пациентов.

1.5.3. Предупредительный контроль оценивает уровень безопасности лечебно-диагностического контроля для пациента, степень удовлетворительности пациента качеством медицинской помощи:

- контроль за осуществлением профилактики внутрибольничных инфекций;

- подготовка и осуществлением# работы комиссии по профилактике внутрибольничных инфекций;

- контроль за рациональным использованием лекарственных средств;

- подготовка и проведение ЛКК, п/анатомических конференций;

- анализ анкетирования больных на удовлетворительность качеством оказания медицинской помощи.

1.5.4. Контроль результата - заключительная экспертиза процесса оказания медицинской помощи конкретному пациенту.

1.6. Уровни внутреннего (ведомственного) контроля (Приложение N 2 к Положению):

- самоконтроль - лечащий врач;

- первый - заведующий отделением, в т.ч. "внутренние" эксперты, главная медицинская сестра;

- второй - заместитель руководителя по лечебной работе, заместитель руководителя по клинико-экспертной работе, заместитель руководителя по хозяйственной части, заместитель главного врача по экономическим вопросам (клинико-экспертная комиссия лечебно-профилактического учреждения, контрольно-экспертная подкомиссия, лечебно-контрольная подкомиссия и др.);

- третий - экспертный совет, в состав экспертного совета медицинского учреждения входят заместители главного врача, главная медсестра, экономист, главный бухгалтер. Руководит советом главный врач медицинского учреждения.

1.7. Принципиальным в системе управления и контроля текущих процессов является активный контроль на рабочем месте, который осуществляется выборочно и ежедневно для каждого работника и подразделения в целом.

1.8. Моделирование взаимодействия служб лечебнопрофилактического# учреждения между собой (врач - сестра; врач - врач: одной специальности; участковый врач - врач узкой специальности; отделение - отделение); использование системного анализа имеет значение для решения следующих вопросов управления здравоохранением:

- оптимизация оценки деятельности учреждения; в том числе оценки связанных между собой показателей;

- оценка последствия различных управляющих воздействий (приказов, инструкций и др.), в том числе избегая появления противоречивых и неподготовленных приказов, инструкций и других рекомендаций;

- оптимизации распределения средств лечебнопрофилактического# учреждения между службами с учетом их функционального взаимодействия, возможности частичной взаимозамещаемости одних ресурсов другими;

- совершенствование деятельности служб лечебнопрофилактического# учреждения по обеспечению преемственности, этапности, последовательности в лечебно-профилактическом, лечебно-диагностическом процессе, уменьшения дублирования, затягивания, противодействий в различных рекомендациях, назначениях и др.

1.9. Эффективный контроль предусматривает следование определенным принципам: регулярности, целенаправленности, объективности, наличию нескольких уровней, гласности результатов проведенных контрольных мероприятий, использование реально достижимых в конкретных условиях контрольных показателей, ориентации на установление причин выявленных дефектов с целью их устранения, а не на поиск виновных с целью их наказания, своевременного принятия по результатам контроля адекватных управленческих решений.

1.9.1. Система оценки качества и эффективности медицинской помощи должна функционировать непрерывно, что позволит оперативно получать необходимую для управления информацию.

2. Порядок проведения ведомственного контроля качества медицинской помощи

2.1. Функции контроля за эффективностью и повышением качества медицинской помощи осуществляют должностные лица лечебно-профилактических учреждений и территориальных органов управления здравоохранением.

В соответствии с общим положением (п.1.6), контроль качества медицинской помощи осуществляется лечащими врачами лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) независимо от их уровня, профиля, ведомственной принадлежности и формы собственности.

Лечащий врач в соответствии с нормативными документами обеспечивает контроль качества медицинской помощи на всех этапах лечебно-диагностического процесса (самоконтроль), что определяет его особую роль в экспертном процессе и ставит перед ним ряд задач, от решения которых зависит проведение лечебно-диагностического процесса надлежащего качества, а также решение вопросов своевременного повышения квалификации, экспертной подготовки, повышения знания и умения правильно и в полном объеме выполнять конкретные технологии. Лечащий врач в ходе проведения лечебно-диагностического процесса:

- определяет признаки временной утраты трудоспособности на основе оценки состояния здоровья пациента, характера и условий выполняемой работы, а также социальных факторов;

- отражает в первичных медицинских документах жалобы пациента, анамнестические и объективные данные;

- назначает необходимые обследования и консультации;

- формулирует диагноз заболевания и степень функциональных нарушений органов и систем;

- назначает лечебно-оздоровительные мероприятия, вид лечебно-охранительного режима;

- определяет сроки временной нетрудоспособности пациента, учитывая его индивидуальность, особенности течения заболевания, наличие осложнений и сопутствующих заболеваний;

- отражает динамику заболевания, эффективность проводимого лечения;

- выявляет признаки стойкого ограничения жизнедеятельности и стойкой утраты трудоспособности;

- своевременно направляет пациента для консультации на клинико-экспертную комиссию для решения экспертных вопросов;

- своевременно направляет пациента для консультации на медико-социальную экспертизу;

- осуществляет диспансеризацию пациентов;

- "оценивает" результаты своей работы, проводя анализ деятельности;

- принимает участие в разработке и реализации мероприятий, направленных на устранение выявленных дефектов;

- осуществляет контроль и руководство работой среднего медицинского персонала.

2.2.1. Самоконтроль на входе предполагает, что врач принимая больных в поликлинике, стационаре или других типах ЛПУ, ретроспективно оценивает качественные и количественные характеристики (объективный статус при первичном осмотре) лечащим врачом, своевременность поступления, технология процесса, сопутствующие патологии, правильность тактики обследования и лечения больного, дефекты помощи на предыдущих этапах), связанные с оказанием медицинской помощи на разных этапах, повлиявшие на состояние больного при поступлении.

Контроль на входе предполагает также анализ затрат времени с момента поступления больного в приемное отделение до перевода в клиническое отделение, а также с момента поступления в клиническое отделение до осмотра лечащим врачом и т.д.

Самоконтроль процесса и его результата осуществляется на основе имеющихся временных отраслевых стандартов объема медицинской помощи, алгоритмов действия.

Самоконтроль включает в себя сбор информации о дефектах лечебно-диагностического процесса на входе, непосредственно при диагностике и лечении и на выходе.

2.2.2. При выявлении дефектов оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе заполняется карта дефектов (Приложение N 3 к Положению).

2.2.3. Лечащий врач организует своевременное и квалифицированное обследование и лечение пациента согласно технологии лечебно-диагностического процесса, при этом применяются только разрешенные МЗ РФ методы диагностики, лечения и лекарственные средства.

2.2.4. Диагностические службы также осуществляют контроль качества на основе имеющихся критериев в соответствии с технологическими стандартами.

2.3. Заведующие отделениями подразделений медицинских учреждений (предприятий):

осуществляют постоянный контроль за исполнением специалистами функций по организации и проведению лечебно-диагностического процесса;

- проводят экспертную оценку качества оказания медицинской помощи пациентам с определенной периодичностью в ходе лечения с обязательным личным осмотром и записью в первичных медицинских документах, а также осуществляют экспертную оценку медицинской документации по законченному случаю;

- осуществляют текущий контроль качества и безопасности медицинской помощи в лечебных и вспомогательных подразделениях;

- осуществляют контроль за своевременным повышением квалификации специалистов подразделения;

- анализируют ежемесячно причины и сроки временной нетрудоспособности, первичного выхода на инвалидность;

- анализируют ежемесячно работу подразделения с оценкой качественных и количественных показателей;

- осуществляют контроль за состоянием и использованием материально-технических ресурсов;

- осуществляют контроль за организацией и соблюдением санитарно-эпидемиологического режима;

- осуществляют контроль за организацией лечебного питания;

- осуществляют контроль за обеспечением и использованием лекарственных препаратов;

- осуществляют контроль за полнотой и качеством интерпретаций полученных результатов диагностических служб (за качеством исполнения рентгенограмм, томограмм, жестких копий физиологических кривых и т.д.);

- осуществляют контроль за соответствием выполнения диагностических технологий в соответствии с требованиями;

- осуществляют контроль за своевременностью проведения дополнительных методов исследования, необходимых для уточнения диагноза, а также своевременностью проведения контрольных исследований;

- осуществляют контроль за своевременностью технического обслуживания и качества состояния медицинской аппаратуры;

- осуществляют контроль за сопоставлением результатов однонаправленных исследований (рентгенологическое исследование желудка - фиброгастроскопия, фонокардиография - эхокардиография, ультразвуковое исследование сосудов - допплеровское исследование сосудов и т.д.), принимают участие в разработке и реализации мероприятий, направленных на исключение причин выявленных дефектов.

При отсутствии в штатном расписании должностей заведующих подразделениями, их функции выполняют заместители руководителя.

При наличии в штатном расписании "внутреннего" эксперта по качеству, данный специалист проводит экспертную оценку качества оказания медицинской помощи по профилям в соответствии с имеющейся квалификацией, а также осуществляет экспертную оценку организации лечебно-диагностического процесса во взаимодействии в соответствии со структурой учреждения, в том числе при экспертизе медицинской документации по законченному случаю.

2.3.1. Главная медицинская сестра в медицинском учреждении (предприятии) ежемесячно осуществляет контроль в соответствии с требованиями:

- за ведением медицинской документации;

- за организацией работы в сфере обращения с лекарственными средствами;

- за соблюдением санитарно-эпидемиологического и санитарно-гигиенического режимов;

- за соблюдением лечебно-охранительного режима;

- за соблюдением технологии сестринских манипуляций;

- за организацией лечебного питания;

- за соблюдением технологии подготовки пациентов к исследованиям;

- за соблюдением технологии забора материала для лабораторных исследований;

- за проведением обучения среднего и младшего медицинского персонала в отделениях;

- за уровнем знаний среднего медицинского персонала по вопросам инфекционной безопасности;

- за предстерилизационной обработкой медицинского инструментария;

- организует контроль за работой младшего медицинского персонала. Участвует:

- в проведении административных обходов с главным врачом и его заместителями;

- в проведении целенаправленного обхода - при наличии жалоб.

2.4. Заместители руководителя медицинского учреждения (предприятия):

- осуществляют выборочный контроль качества медицинской помощи, текущий и по законченным случаям (по медицинской документации, а также при личном осмотре пациентов);

- организуют и принимают участие в решении сложных клинико-экспертных вопросов;

- анализируют клинико-экспертные ошибки;

- учитывают и анализируют расхождения экспертных решений, дефектов, в том числе и нарушения порядка направления пациентов на медико - социальную# экспертизу;

- проводят анализ работы структурных подразделений по качественным показателям;

- обеспечивают оперативное управление действиями персонала и пациентов;

- выявляют нарушения и дефекты медицинских и организационных технологий;

- координируют взаимодействие (взаимоотношения) персонала и пациента;

- осуществляют текущий контроль качества и безопасности медицинской помощи в подразделениях медицинского учреждения (предприятия);

- осуществляют контроль за организацией лечебного питания;

- осуществляют оценку состояния и использования материальнотехнических# ресурсов;

- осуществляют контроль за организацией санитарноэпидемиологического# режима;

- осуществляют контроль за обеспечением и использованием лекарственных препаратов;

- осуществляют контроль за организацией и соблюдением фарм. порядка;

- осуществляют контроль за организацией работы вспомогательных служб;

- изучают удовлетворенность пациентов, их взаимодействие с системой здравоохранения;

- в ходе контроля выявляют дефекты в организации работы, их причины и разрабатывают мероприятия по их исключению.

2.5. Экспертный совет:

- выявляет и анализирует имеющиеся нарушения и дефекты медицинских и организационных технологий, их причины;

- анализирует адекватность и полноту проводимого лечебно-диагностического, профилактического процесса, в том числе по нозологиям в соответствии с имеющимся потоком пациентов, с учетом возможностей медицинского учреждения и взаимодействия с системой здравоохранения;

- проводит анализ полноты и качества ведения больного на догоспитальном этапе;

- анализирует работу по запущенным случаям заболевания;

- организует сбор и анализ информации по уровням контроля качества;

- формирует мероприятия по повышению качества медицинской помощи (по организации медицинской помощи различным потокам пациентов, по развитию материально-технической базы учреждения, по повышению профессионального уровня медицинских работников, их аттестации, по проведению организационно-технических мероприятий по внедрению новых форм медицинского обслуживания пациентов, расширение дневного стационара поликлиники и др.);

- проводит работу по разработке Положения о системе контроля качества медицинской помощи в учреждении и других методических и руководящих документов в соответствии с отраслевыми требованиями;

- разрабатывает и обосновывает мероприятия по изменению структуры медицинского учреждения, а также предложения по улучшению качества медицинской помощи для органа управления здравоохранения;

- формирует предложения по изменению объемов медицинской помощи с учетом их видов, в том числе для согласительной комиссии системы ОМС;

- анализирует результаты вневедомственного и ведомственного контроля качества медицинской помощи с отработкой мероприятий по улучшению системы контроля качества медицинской помощи;

- формирует предложения по корректировке критериев эффективности работы служб и учреждения.

2.6. Контроль качества медицинской помощи в медицинских учреждениях (предприятиях) осуществляется и путем ежедневного оперативного управления на утренних конференциях, обходах заведующих подразделениями, а также в ходе проведения консультативной работы при ведении медицинской документации.

В целях эффективной работы по разбору врачебных ошибок, случаев расхождения диагнозов необходима организация качественной работы лечебно-контрольных комиссий, комиссий по изучению летальных исходов и др. с соответствующими организационными выводами, которые должны находить свое отражение в приказах, распоряжениях и инструкциях.

2.7. Экспертиза качества технологии оказания медицинской помощи проводится по законченным случаям, по первичной медицинской документации (Приложение N 4 к Положению), при необходимости проводится очная экспертиза.

2.8. Экспертному контролю обязательно подлежат следующие случаи:

- летальных исходов;

- внутрибольничного инфицирования и осложнений, в т.ч. лекарственной терапии;

- закончившиеся выходом на инвалидность;

- повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года;

- превышающие длительность ориентировочных сроков на 30% и более, а также значительно короче этих сроков;

- несвоевременного представления больных на клиникоэкспертную# комиссию и медико-социальную экспертизу;

- с расхождением диагнозов;

- с запущенными формами онкологических заболеваний, туберкулеза;

- применение сильнодействующих препаратов и препаратов с высоким риском побочного действия;

- сопровождавшиеся жалобами пациентов или их родственников. Все остальные случаи оказания медицинской помощи подбираются для экспертизы методом случайной выборки.

2.9. Критерием оценки качества работы на индивидуальном уровне должно быть состояние здоровья пациента перед выпиской, у среднего медицинского персонала - качество выполнения врачебных назначений, процедур, манипуляций ухода за больными на основе алгоритмов и технологии лечебного процесса.

2.10. Необходимо учитывать, что снижение качества лечения может зависеть от дефектов в работе лечебно-диагностических и вспомогательных подразделений. В этом случае лечебное отделение может предъявить им претензии.

2.10.1. Основанием для предъявления претензий к лечебно-диагностическим и вспомогательным подразделениям может быть:

- недостоверные анализы, приведшие к дополнительным исследованиям;

- неинформативные, некачественные рентгенологические снимки, дублирование;

- необоснованный отказ или несвоевременное проведение исследований;

- несвоевременно диагностированные неотложные состояния (тяжелые нарушения ритма и проводимости, инфаркт миокарда и др.);

- осложнения во время и после проведения всех видов вмешательств (анестезиологических, эндоскопических, детоксикационных и т.д.);

- несвоевременные, либо с низким качеством проведенные консультации как врачами отделения, так и "узкими" специалистами;

- осложнения по вине медицинского персонала (трансфузиология, постинъекционные абсцессы, внутрибольничная инфекция).

2.11. Заведующий стационарным подразделением осуществляет текущую экспертизу (100%) всех законченных случаев госпитализации в течение месяца.

2.12. Заведующий амбулаторно-поликлиническим подразделением осуществляет текущую экспертизу - не менее 200 экспертиз от законченных случаев по всем видам медицинской помощи (для заведующих подразделений консультативных поликлиник - не менее 300 экспертиз) в течение месяца.

2.13. Заведующими отделениями заполняется "Карта экспертной оценки уровня качества медицинской помощи" (Приложение N 5 к Положению). "Протокол экспертной оценки медицинской помощи" (Приложение N 6 к Положению).

На каждый случай экспертной оценки заполняется "Карта экспертной оценки лечебно-диагностического процесса", включающая последовательный анализ основных разделов врачебного процесса: постановка диагноза, лечение, преемственность и т.д. При заполнении карты эксперт должен высказаться об обнаруженных им врачебных ошибках и последствиях, повлиявших на состояние пациентов, рациональное расходование ресурсов.

2.13.1. "Карта экспертной оценки уровня качества медицинской помощи" на пролеченного больного вместе с медицинской картой передается на экспертизу заместителю главного врача по клинико-экспертной работе или лечебной работе.

2.14. Заведующий диагностическим подразделением осуществляет текущий контроль 5% врачебных заключений (по первичным медицинским документам) в течение месяца, в ходе указанного контроля заведующими отделениями при необходимости проводятся контрольные повторные диагностические исследования, особое внимание уделяется случаям с диагностически сложной патологией.

2.14.1. В клинико-диагностических лабораториях система контроля качества является неотъемлемой частью систематического внутрилабораторного контроля качества лабораторных исследований и безусловное участие в Федеральной системе внешней оценки качества. Контроль качества выполняется по гематологическим, биохимическим и иммуноферментным методам с использованием контрольных фирменных материалов.

2.15. Заместители руководителя учреждения по клиникоэкспертной работе, лечебной работе, амбулаторно-поликлинической помощи проводят не менее 30 - 50 экспертиз (плановая и целевая) в течение квартала, включая случаи обязательной экспертизы.

2.16. Совместно с руководителями подразделений на основании протоколов экспертной оценки медицинской помощи, заместители главного врача проводят анализ работы каждого подразделения с отработкой мероприятий по улучшению качества медицинской помощи, что является - протоколом второй ступени контроля качества.

2.17. Результаты работы экспертного совета оформляются протоколом, принимаются управленческие решения (указание, приказ и др.).

2.18. Население, в случае возникновения у них претензий к медицинской помощи, оказываемой в учреждении здравоохранения, должно быть информированным о возможности обращения в экспертную комиссию медицинского учреждения, а также экспертную комиссию, обеспечивающую контроль за деятельностью медицинского учреждения.

2.19. При оценке работы структурного подразделения медицинского учреждения, показатели качества и эффективности медицинской помощи дополняются критериями эффективности работы службы (Приложение N 7 - 48 к Положению).

2.20. При формировании и оценке системы контроля качества медицинской помощи в учреждении необходимо руководствоваться основными направлениями экспертизы качества медицинской помощи (Приложение N 49, 50 к Положению).

2.21. Показатели качества и эффективности медицинской помощи могут быть использованы для дифференцированной оплаты труда медицинских работников в соответствии с действующими нормативно-правовыми актами (Приложения N 51 - 53 к положению).

2.22.1. Администрации медицинских учреждений (предприятий) необходимо предусматривать развитие системы поощрений при оценке качества работы с учетом внедрения новых технологий.

2.23. При формировании системы управления качеством медицинской помощи необходим определенный набор документов (Приложение N 54 к Положению).

3. Технология оценки качества медицинской помощи в медицинском учреждении, в том числе по видам медицинской деятельности

3.1. Общие положения

3.1.1. Качество деятельности в целом и ее основных разделов оценивается экспертом количественно. Оптимальный уровень качества принят за 1,0.

3.1.2. Метод экспертных оценок по праву считается одним из наиболее оперативных и доступных. Однако следует учитывать, что достоверность результатов в значительной степени зависит от квалификации экспертов, качества программы экспертизы, а также качества той информации, по которой проводится оценка.

3.1.3. Для оценки качества медицинской помощи предполагается использовать среднюю величину, выраженную от 0 до 1 балла,

так называемый коэффициент соответствия, который будет складываться из коэффициентов соответствия:#

кадрового потенциала (КС кп); коэффициента соответствия материально-технического обеспечения (КС материально-технической базы и КС оснащения), которые определяются в соответствии с технологией процедуры аккредитации;

оценки санитарно-эпидемиологического режима (КС спэр), оценки организации лечебного питания (Коп), оценки организации лекарственного обеспечения и работе по разделу клинической фармакологии (КС локф); оценки организации фармацевтического порядка (КС оф); уровня качества медицинской помощи и по видам медицинской деятельности; критериев эффективности деятельности учреждения (КС результативности).

Выше указанные коэффициенты соответствия, кроме коэффициента соответствия кадрового потенциала находятся путем деления фактических баллов на количество рассматриваемых позиций - по формуле

                           Факт

      КС = ------------------------------------

            Сумма рассматриваемых позиций (РП)

Коэффициент не должен превышать 1.0. В том случае, если показатель превышает 1.0 - КС рассчитывается по формуле: 2 - Ф/С (в основном это касается показателей, значение которых следует уменьшать - летальность, младенческая смертность, инвалидность и др.).

В том случае, если в таблице имеется ранг (каждому критерию экспертным путем присваивается определенный коэффициент значимости или ранг (Р) от 1 до 5 (с учетом его значимости), то показатель по каждому критерию рассчитывается путем умножения коэффициента соответствия (КС) на его ранг (КС = КС1 х Р), в целом по службе коэффициент соответствия определяется как отношение суммы КС к сумме рангов:

              Сумма КС

      КС = ---------------

            Сумма рангов

В соответствии с изложенным для оценки качества (ОК) медицинской помощи в целом по учреждению и службам необходимо использовать приведенную ниже формулу:

     КСкп + КСмтб + КСосн. + КСспэр + КСоп + КСлокф + КСоф + УКЛ + КСрез.

ОК = --------------------------------------------------------------------

                      Сумма рассматриваемых позиций (РП)

3.1.4. Оценка санитарно-эпидемиологического режима, организации фарм. порядка, лечебного питания, экспертизы