Приложение N 2. Справка ВЛЭК ЭА (ЦВЛЭК ЭА) о медицинском освидетельствовании

Приложение N 2
к Правилам

Угловой штамп с наименованием

     ВЛЭК ЭА (ЦВЛЭК ЭА)

                       Справка ВЛЭК ЭА (ЦВЛЭК ЭА)

              о медицинском освидетельствовании N _________

     Выдана _____________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество, год рождения)

     в том,  что ему (ей) отказано в  выдаче  Медицинского  свидетельства

из-за несоответствия Требованиям ФАП ВЛЭ ЭА-2003.

     Рекомендации _______________________________________________________

     Повторное освидетельствование не рекомендовано,  рекомендовано через

______________ месяцев (нужное подчеркнуть).

     Отказ в  выдаче  Медицинского  свидетельства  может быть обжалован в

установленном порядке в суде.

     Дата выдачи справки "___" _____________ 20__ г.

Председатель ВЛЭК ЭА ___________ _______________ ________________________

     (ЦВЛЭК ЭА)        подпись        фамилия      место печати ВЛЭК ЭА

                                                        (ЦВЛЭК ЭА)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                             (линия отреза)

Угловой штамп с наименованием

     ВЛЭК ЭА (ЦВЛЭК ЭА)

                                               В отдел кадров

                                _________________________________________

                                (наименование авиационной организации ЭА)

                         Извещение N __________

              об отказе в выдаче Медицинского свидетельства

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество авиационного персонала ЭА)

отказано в  выдаче Медицинского свидетельства о годности к летной работе,

полетам, работе, парашютным прыжкам (нужное подчеркнуть)

"___"___________ 20__ г.

Председатель ВЛЭК ЭА ___________ _______________ ________________________

     (ЦВЛЭК ЭА)        подпись        фамилия      место печати ВЛЭК ЭА

                                                        (ЦВЛЭК ЭА)