Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ министерства здравоохранения Красноярского края от 21 марта 2012 г. N 19-Н "Об утверждении форм документов, используемых министерством здравоохранения Красноярского края в процессе лицензирования деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (в части деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями...)" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 2. Форма заявления о переоформлении лицензии
Приложение 2. Форма заявления о переоформлении лицензии
Информация об изменениях:
Приказом министерства здравоохранения Красноярского края от 15 декабря 2014 г. N 89-Н настоящее Приложение изложено в новой редакции
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 2
к Приказу министерства
здравоохранения Красноярского края
от 21 марта 2012 г. N 19-Н
(с изменениями от 15 декабря 2014 г. )
Форма
заявления о переоформлении лицензии
Заявление
о переоформлении лицензии
В министерство здравоохранения Красноярского края.
_________________________________________________________________________
(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)
________________________________________________________________________.
|
Информация о лицензиате, его правопреемнике либо об ином предусмотренном федеральным законом лице | ||
|
1. |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
|
2. |
Адрес места нахождения юридического лица |
|
|
3. |
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности |
|
|
4. |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица |
|
|
5. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц |
Выдан: __________________________ (орган, выдавший документ) _________________________________ серия ____________________________ Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию: _____________________ _________________________________ _________________________________ |
|
6. |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
7. |
Данные документа о постановке юридического лица |
Выдан: __________________________ (орган, выдавший документ) _________________________________ серия ____________________________ |
|
8. |
Данные документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии |
Плательщик (наименование/ИНН): ______________________________________ __________________________________________ Дата: ____________________________ N _______________________________ Сумма: ___________________________ Получатель: ___________________________________ ______________________________________ _______________ КБК _____________________________ |
|
9. |
Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица |
|
|
10. |
Форма получения переоформленной лицензии (нужное отметить) |
На бумажном носителе (лично) На бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении В форме электронного документа |
Прошу переоформить лицензию на осуществление деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений от "___" ________ 20___ г.
N____________, выданную _______________________________________________.
(указать наименование лицензирующего органа)
Основания для переоформления лицензии (нужные пункты отметить знаком - V): | |||
1. |
|
Реорганизация юридического лица в форме преобразования |
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 3) |
2. |
|
Изменение наименования юридического лица |
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 3) |
3. |
|
Изменение адреса места нахождения юридического лица |
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 4) |
4. |
|
Изменение адресов мест осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности: |
|
|
|
Осуществление лицензируемого вида деятельности по адресу, не указанному в лицензии |
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 1) |
|
|
|
Прекращение лицензируемого вида деятельности по одному или нескольким адресам |
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 5) |
|
5. |
|
Реорганизация юридических лиц в форме слияния |
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 7) |
6. |
|
Изменение перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности: |
|
|
|
Выполнение работ, оказание услуг не указанных в лицензии |
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 2) |
|
|
|
Прекращение выполнения работ, оказания услуг |
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 6) |
|
7. |
|
Изменение наименования вида деятельности (в порядке, предусмотренном частью 4 статьи 22 Федерального закона "О лицензировании отдельных видов деятельности") |
|
8. |
|
Появление перечня работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретного вида деятельности (в порядке, предусмотренном частью 4 статьи 22 Федерального закона "О лицензировании отдельных видов деятельности") |
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 8) |
___________________ (наименование должности руководителя юридического лица) |
___________________ (подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица) |
___________________ (инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица) |
"____" ____________ 20____ г.
М.П.
Информация об изменениях:
Приказом министерства здравоохранения Красноярского края от 15 декабря 2014 г. N 89-Н настоящее Приложение изложено в новой редакции
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 1
к заявлению о переоформлении лицензии
(с изменениями от 15 декабря 2014 г.)
1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:(1)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
|
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг при осуществлении лицензируемого вида деятельности |
|
|
|
|
Сведения,
подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям,
при намерении осуществлять деятельность по адресу, не указанному
в лицензии
|
N |
Перечень лицензионных требований |
Перечень документов (с указанием их реквизитов), подтверждающих соответствие лицензиата лицензионным требованиям |
|
1. |
Наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования, помещений и земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним |
|
|
2. |
Наличие заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренного абзацем 3 пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах" |
|
|
3. |
Наличие сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня |
|
Приложение: Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата
на праве собственности или на ином законном основании соответствующих
установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений оборудования, помещений и
земельных участков, права на которые не зарегистрированы в Едином
государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним - на
л. в 1 экз;
________________________ (наименование должности руководителя юридического лица) |
_____________________ (подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица) |
______________________ (инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица) |
"____" ____________ 20____ г.
М.П.
________________
(1) Указывается адрес осуществления лицензируемого вида
деятельности, отсутствующий в действующей лицензии
Информация об изменениях:
Приказом министерства здравоохранения Красноярского края от 15 декабря 2014 г. N 89-Н настоящее Приложение изложено в новой редакции
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 2
к заявлению о переоформлении лицензии
(с изменениями от 15 декабря 2014 г.)
1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
|
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг при осуществлении лицензируемого вида деятельности(1) |
|
|
|
|
Сведения,
подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям,
при намерении выполнять новые работы,
оказывать новые услуги ранее не указанные в лицензии
|
N |
Перечень лицензионных требований |
Перечень документов (с указанием их реквизитов), подтверждающих соответствие лицензиата лицензионным требованиям |
|
|
|
|
|
|
|
|
________________________ (наименование должности руководителя юридического лица) |
_____________________ (подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица) |
______________________________ (инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица) |
"____" ____________ 20____ г.
М.П.
_________________
(1) Указываются выполняемые работы, оказываемые услуги,
отсутствующие в действующей лицензии
Информация об изменениях:
Приказом министерства здравоохранения Красноярского края от 15 декабря 2014 г. N 89-Н настоящее Приложение изложено в новой редакции
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 3
к заявлению о переоформлении лицензии
(с изменениями от 15 декабря 2014 г.)
_________________________________________________________________________
(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,
_________________________________________________________________________
сокращенное наименование юридического лица, фирменное наименование
юридического лица (в случае, если имеется)(1)
_________________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц |
Выдан: __________________________ (орган, выдавший документ) _________________________________Дата: ____________________________ Бланк: серия ____________________________N _______________________________ |
_________________ (наименование должности руководителя юридического лица) |
_____________________ (подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица) |
__________________ (инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица) |
"____" ____________ 20____ г.
М.П.
_______________
(1) Указывается информация, актуальная до изменения соответствующих
сведений.
Информация об изменениях:
Приказом министерства здравоохранения Красноярского края от 15 декабря 2014 г. N 89-Н настоящее Приложение изложено в новой редакции
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 4
к заявлению о переоформлении лицензии
(с изменениями от 15 декабря 2014 г.)
_________________________________________________________________________
(адрес места нахождения юридического лица)(1)
_________________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц |
Выдан: ________________________ (орган, выдавший документ) ________________________________ Дата:___________________________ Бланк: серия ___________________ N ______________________________ |
______________________ (наименование должности руководителя юридического лица) |
_______________________ (подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица) |
_________________________ (инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица) |
"____" ____________ 20____ г.
М.П.
_______________
(1) Указывается информация, актуальная до изменения соответствующих
сведений.
Информация об изменениях:
Приказом министерства здравоохранения Красноярского края от 15 декабря 2014 г. N 89-Н настоящее Приложение изложено в новой редакции
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 5
к заявлению о переоформлении лицензии
(с изменениями от 15 декабря 2014 г.)
1) Адрес, по которому прекращена деятельность, дата фактического
прекращения деятельности:________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2) Адрес, по которому прекращена деятельность, дата фактического
прекращения деятельности:________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
___________________ (наименование должности руководителя юридического лица) |
___________________ (подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица) |
___________________ (инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица) |
"____" ____________ 20____ г.
М.П.
Информация об изменениях:
Приказом министерства здравоохранения Красноярского края от 15 декабря 2014 г. N 89-Н настоящее Приложение изложено в новой редакции
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 6
к заявлению о переоформлении лицензии
(с изменениями от 15 декабря 2014 г.)
1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
|
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг при осуществлении лицензируемого вида деятельности(1) |
|
|
|
|
2) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
|
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг при осуществлении лицензируемого вида деятельности |
|
|
|
|
___________________ (наименование должности руководителя юридического лица) |
___________________ (подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица) |
___________________ (инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица) |
"____" ____________ 20____ г.
М.П.
_____________
(1) Указываются выполняемые работы, оказываемые услуги, по которым
деятельность прекращена
Информация об изменениях:
Приказом министерства здравоохранения Красноярского края от 15 декабря 2014 г. N 89-Н настоящее Приложение изложено в новой редакции
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 7
к заявлению о переоформлении лицензии
(с изменениями от 15 декабря 2014 г.)
|
1) Информация о реорганизованном юридическом лице в форме слияния(1) | ||
|
1. |
Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица |
|
|
2. |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица |
|
|
3. |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
4. |
Лицензия на осуществление фармацевтической деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений |
от "___" ________ 20___ г. N_______, выданная ________________________ (наименование лицензирующего органа) ________________________________. |
|
2) Информация о реорганизованном юридическом лице в форме слияния | ||
|
1. |
Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица |
|
|
2. |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица |
|
|
3. |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
4. |
Лицензия на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений |
от "___" ________ 20___ г. N _______, выданная ________________________ (наименование лицензирующего органа) ________________________________. |
____________________ (наименование должности руководителя юридического лица) |
____________________ (подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица) |
______________________ (инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица) |
"____" ____________ 20____ г.
М.П.
_______________
(1) Указывается информация, актуальная до изменения соответствующих
сведений.
Информация об изменениях:
Приказом министерства здравоохранения Красноярского края от 15 декабря 2014 г. N 89-Н настоящее Приложение изложено в новой редакции
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 8
к заявлению о переоформлении лицензии
(с изменениями от 15 декабря 2014 г.)
1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
|
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг при осуществлении лицензируемого вида деятельности(1) |
|
|
|
|
_____________
(1) Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг указывается
согласно постановлению Правительства Российской Федерации от 22.12.2011
N 1085 "О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений".
Сведения,
подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям,
в случае появления перечня работ, услуг, которые выполняются,
оказываются в составе конкретного вида деятельности
(в порядке, предусмотренном частью 4 статьи 22 Федерального закона
"О лицензировании отдельных видов деятельности")
|
N |
Перечень лицензионных требований |
Перечень документов (с указанием их реквизитов), подтверждающих соответствие лицензиата лицензионным требованиям |
|
|
Наличие принадлежащих лицензиату на праве собственности или на ином законном основании и соответствующих установленным требованиям помещений и оборудования, необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений |
|
|
|
Соблюдение порядка допуска лиц к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами, а также к деятельности, связанной с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, установленного постановлением Правительства Российской Федерации от 6 августа 1998 г. N 892 |
|
|
|
Соблюдение лицензиатом, осуществляющим деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, культивированию наркосодержащих растений, требований статей 5 и 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах" |
|
|
|
Соблюдение лицензиатом, осуществляющим хранение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, требований статьи 20 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах" и порядка их хранения, установленного постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2009 г. N 1148 |
|
|
|
Соблюдение лицензиатом, осуществляющим перевозку наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, требований статьи 21 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах" и порядка их перевозки, а также оформления необходимых для этого документов, установленного постановлением Правительства Российской Федерации от 12 июня 2008 г. N 449 |
|
|
|
Соблюдение лицензиатом, осуществляющим отпуск, реализацию наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, и распределение указанных наркотических средств и психотропных веществ, требований статьи 23 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах" и порядка их распределения, отпуска и реализации, установленного Постановлением Правительства Российской Федерации от 26 июля 2010 г. N 558 |
|
|
|
Соблюдение лицензиатом, осуществляющим отпуск наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки II и III перечня, по рецептам, содержащим назначение наркотических средств и психотропных веществ, требований статей 25 и 26 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах" |
|
|
|
Соблюдение лицензиатом, осуществляющим производство и изготовление наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки II и III перечня, требований статей 17 и 27 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах" |
|
|
|
Соблюдение лицензиатом, осуществляющим уничтожение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, требований статьи 29 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах" и порядка их уничтожения, установленного постановлением Правительства Российской Федерации от 18 июня 1999 г. N 647 |
|
|
|
Соблюдение лицензиатом, использующим наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в списки II и III перечня, в медицинских целях, требований статьи 31 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах" |
|
|
|
Соблюдение лицензиатом, использующим наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в списки I - III перечня, прекурсоры, внесенные в список I и таблицу I списка IV перечня, в научных и учебных целях, а также в экспертной деятельности, требований статей 34 и 35 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах" |
|
|
|
Соблюдение лицензиатом, осуществляющим деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, требований статьи 37 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах" и порядка представления отчетов о деятельности, связанной с их оборотом, установленного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. N 644 |
|
|
|
Соблюдение лицензиатом, осуществляющим деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, требований статьи 39 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах" и порядка ведения и хранения специальных журналов регистрации операций, связанных с их оборотом, установленного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. N 644 |
|
|
|
Наличие в штате лицензиата, осуществляющего деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, работников, имеющих среднее профессиональное, высшее профессиональное, дополнительное профессиональное образование и (или) специальную подготовку в сфере оборота наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, соответствующее требованиям и характеру выполняемых работ |
|
|
|
Повышение квалификации специалистов с фармацевтическим и медицинским образованием, осуществляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, не реже одного раза в 5 лет |
|
________________________ (наименование должности руководителя юридического лица) |
_______________________ (подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица) |
____________________ (инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица) |
"____" ____________ 20____ г.
М.П.
Министр здравоохранения
Красноярского края В.Н.Янин