Приложение 12. Форма ФЗ ЯМ-02 (квартальная) "Справка о поднадзорной организации и/или зонах баланса материалов, поставленных на учет или снятых с учета"

Приложение 12

Форма справки о поднадзорной организации и/или зонах баланса материалов, поставленных на учет или снятых с учета в отчетном квартале
(форма ФЗ ЯМ-02)

                   Справка_____________________________

                          (краткое наименование округа)

       о поднадзорной организации и/или зонах баланса материалов,

      поставленных на учет или снятых с учета в __ квартале 200__г.

                                                    На __ листах Лист N__

N п/п	Наименование сведений	Конкретные сведения
1	Полное и краткое наименование организации
2	Почтовый адрес организации
3	Номер телефона организации
4	Номер факса организации
5	Адрес электронной почты
6	Должность и Ф.И.О. руководителя организации
7	Должность и Ф.И.О. ответственного за обеспечение ФЗ ЯМ
8	Должность и Ф.И.О. руководителя охраны
9	Тип охраны
10	Вышестоящая организация
11	Постановка на учет
12	Снятие с учета
13	Категория ЯМ
14	Основание постановки на учет или снятия с учета
15	Тип установки и/или вид деятельности
16	Виды деятельности по обращению с ЯМ и номера соответствующих лицензий Госатомнадзора России