Приложение 2. Форма заявления о переоформлении лицензии

Приложение 2

к Приказу министерства

здравоохранения Красноярского края

от 21 марта 2012 г. N 19-Н

                             Форма заявления

                        о переоформлении лицензии

                                Заявление

                        о переоформлении лицензии

     В министерство здравоохранения Красноярского края

_________________________________________________________________________

 (полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)

_________________________________________________________________________

Информация о лицензиате, его правопреемнике либо об ином предусмотренном федеральным законом лице
1	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
2	Адрес места нахождения юридического лица
3	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
4	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
5	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан: ____________________________ (орган, выдавший документ) ___________________________________ Дата: ______________________________ Бланк: серия ______________________________ N __________________________________ адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию: ___________________________________ __________________________________ __________________________________
6	Идентификационный номер налогоплательщика
7	Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе	Выдан: ____________________________ (орган, выдавший документ) ___________________________________ Дата: _____________________________ Бланк: серия _____________________________ N _________________________________
8	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица

     Прошу    переоформить  лицензию  на  осуществление  деятельности  по

обороту  наркотических  средств,  психотропных  веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений от "__" ______ 20___ г. N _____,

выданную ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (указать наименование лицензирующего органа)

Основания для переоформления лицензии (нужные пункты отметить знаком - V):
1		Реорганизация юридического лица в форме преобразования	(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 3)
2		Изменение наименования юридического лица	(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 3)
3		Изменение адреса места нахождения юридического лица	(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 4)
4	Изменение адресов мест осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности:
		Осуществление лицензируемого вида деятельности по адресу, не указанному в лицензии	(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 1)
		Прекращение лицензируемого вида деятельности по одному или нескольким адресам	(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 5)
5		Реорганизация юридических лиц в форме слияния	(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 7)
6	Изменение перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности:
		Выполнение работ, оказание услуг не указанных в лицензии	(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 2)
		Прекращение выполнения работ, оказания услуг	(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 6)
7		Изменение наименования вида деятельности (в порядке, предусмотренном частью 4 статьи 22 Федерального закона "О лицензировании отдельных видов деятельности")
8		Появление перечня работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретного вида деятельности (в порядке, предусмотренном частью 4 статьи 22 Федерального закона "О лицензировании отдельных видов деятельности")	(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 8)

_______________________   _______________________   _____________________

(наименование должности    (подпись руководителя     (инициалы, фамилия

руководителя юридического    юридического лица          руководителя

         лица)               или представителя      юридического лица или

                             юридического лица)         представителя

                                                      юридического лица)

                                           "____" ______________ 20___ г.

     МП

Приложение 1

к заявлению о переоформлении лицензии

     1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности(1):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг при осуществлении лицензируемого вида деятельности

     Сведения,    подтверждающие   соответствие  лицензиата  лицензионным

требованиям,  при  намерении  осуществлять  деятельность  по  адресу,  не

указанному в лицензии

N п/п	Перечень лицензионных требований	Перечень документов (с указанием их реквизитов), подтверждающих соответствие лицензиата лицензионным требованиям
1	Наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования, помещений и земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
2	Наличие заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренного абзацем 3 пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах"
3	Наличие сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня

     Приложение:  копии  документов,  подтверждающих наличие у лицензиата

на  праве  собственности  или  на ином законном основании соответствующих

установленным  требованиям  и  необходимых для осуществления деятельности

по  обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию    наркосодержащих  растений  оборудования,  помещений  и

земельных  участков,  права  на  которые  не  зарегистрированы  в  Едином

государственном  реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним - на

__ л. в 1 экз.

_______________________   _______________________   _____________________

(наименование должности    (подпись руководителя     (инициалы, фамилия

руководителя юридического    юридического лица          руководителя

         лица)               или представителя      юридического лица или

                             юридического лица)         представителя

                                                      юридического лица)

                                           "____" ______________ 20___ г.

     МП

___________________

     (1)    Указывается    адрес    осуществления    лицензируемого  вида

деятельности, отсутствующий в действующей лицензии

Приложение 2

к заявлению о переоформлении лицензии

     1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг при осуществлении лицензируемого вида деятельности(1)

     Сведения,    подтверждающие   соответствие  лицензиата  лицензионным

требованиям,  при  намерении  выполнять  новые  работы,  оказывать  новые

услуги, ранее не указанные в лицензии

N п/п	Перечень лицензионных требований	Перечень документов (с указанием их реквизитов), подтверждающих соответствие лицензиата лицензионным требованиям

_______________________   _______________________   _____________________

(наименование должности    (подпись руководителя     (инициалы, фамилия

руководителя юридического    юридического лица          руководителя

         лица)               или представителя      юридического лица или

                             юридического лица)         представителя

                                                      юридического лица)

                                           "____" ______________ 20___ г.

     МП

___________________

     (1)    Указываются    выполняемые    работы,    оказываемые  услуги,

отсутствующие в действующей лицензии.

Приложение 3

к заявлению о переоформлении лицензии

_________________________________________________________________________

 (полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,

_________________________________________________________________________

                сокращенное наименование юридического лица,

_________________________________________________________________________

   фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)(1)

 Данные документа,           Выдан: __________________________________

 подтверждающего факт                 (орган, выдавший документ)

 внесения соответствующих    _________________________________________

 изменений в Единый          Дата: ___________________________________

 государственный реестр      Бланк:

 юридических лиц             серия ___________________________________

                             N _______________________________________

_______________________   _______________________   _____________________

(наименование должности    (подпись руководителя     (инициалы, фамилия

руководителя юридического    юридического лица          руководителя

         лица)               или представителя      юридического лица или

                             юридического лица)         представителя

                                                      юридического лица)

                                           "____" ______________ 20___ г.

     МП

___________________

     (1)  Указывается информация, актуальная до изменения соответствующих

сведений.

Приложение 4

к заявлению о переоформлении лицензии

_________________________________________________________________________

               (адрес места нахождения юридического лица)(1)

_________________________________________________________________________

 Данные документа,             Выдан: __________________________________

 подтверждающего факт внесения          (орган, выдавший документ)

 соответствующих изменений в   _________________________________________

 Единый государственный реестр Дата: ___________________________________

 юридических лиц               Бланк:

                               серия ___________________________________

                               N _______________________________________

_______________________   _______________________   _____________________

(наименование должности    (подпись руководителя     (инициалы, фамилия

руководителя юридического    юридического лица          руководителя

         лица)               или представителя      юридического лица или

                             юридического лица)         представителя

                                                      юридического лица)

                                           "____" ______________ 20___ г.

     МП

___________________

     (1)  Указывается информация, актуальная до изменения соответствующих

сведений.

Приложение 5

к заявлению о переоформлении лицензии

     1)  Адрес,  по  которому  прекращена деятельность, дата фактического

прекращения деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2)  Адрес,  по  которому  прекращена деятельность, дата фактического

прекращения деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________   _______________________   _____________________

(наименование должности    (подпись руководителя     (инициалы, фамилия

руководителя юридического    юридического лица          руководителя

         лица)               или представителя      юридического лица или

                             юридического лица)         представителя

                                                      юридического лица)

                                           "____" ______________ 20___ г.

     МП

Приложение 6

к заявлению о переоформлении лицензии

     1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг при осуществлении лицензируемого вида деятельности(1)

     2) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг при осуществлении лицензируемого вида деятельности

_______________________   _______________________   _____________________

(наименование должности    (подпись руководителя     (инициалы, фамилия

руководителя юридического    юридического лица          руководителя

         лица)               или представителя      юридического лица или

                             юридического лица)         представителя

                                                      юридического лица)

                                           "____" ______________ 20___ г.

     МП

___________________

     (1)  Указываются  выполняемые работы, оказываемые услуги, по которым

деятельность прекращена.

Приложение 7

к заявлению о переоформлении лицензии

1) Информация о реорганизованном юридическом лице в форме слияния(1)
1	Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица
2	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
3	Идентификационный номер налогоплательщика
4	Лицензия на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений	от "___" _________ 20___ г. N ______, выданная ______________________________ (наименование лицензирующего органа) ________________________________________
2) Информация о реорганизованном юридическом лице в форме слияния
1	Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица
2	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
3	Идентификационный номер налогоплательщика
4	Лицензия на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений	от "___" _________ 20___ г. N ______, выданная ________________________________ (наименование лицензирующего органа) _________________________________________

_______________________   _______________________   _____________________

(наименование должности    (подпись руководителя     (инициалы, фамилия

руководителя юридического    юридического лица          руководителя

         лица)               или представителя      юридического лица или

                             юридического лица)         представителя

                                                      юридического лица)

                                           "____" ______________ 20___ г.

     МП

___________________

     (1)  Указывается информация, актуальная до изменения соответствующих

сведений.

Приложение 8

к заявлению о переоформлении лицензии

     1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг при осуществлении лицензируемого вида деятельности(1)

     Сведения,    подтверждающие   соответствие  лицензиата  лицензионным

требованиям,    в    случае   появления  перечня  работ,  услуг,  которые

выполняются,  оказываются  в  составе  конкретного  вида  деятельности (в

порядке,  предусмотренном  частью  4  статьи  22  Федерального  закона "О

лицензировании отдельных видов деятельности")

N п/п	Перечень лицензионных требований	Перечень документов (с указанием их реквизитов), подтверждающих соответствие лицензиата лицензионным требованиям
	Наличие принадлежащих лицензиату на праве собственности или на ином законном основании и соответствующих установленным требованиям помещений и оборудования, необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
	Соблюдение порядка допуска лиц к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами, а также к деятельности, связанной с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, установленного постановлением Правительства Российской Федерации от 6 августа 1998 г. N 892
	Соблюдение лицензиатом, осуществляющим деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, культивированию наркосодержащих растений, требований статей 5 и 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах"
	Соблюдение лицензиатом, осуществляющим хранение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, требований статьи 20 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах" и порядка их хранения, установленного постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2009 г. N 1148
	Соблюдение лицензиатом, осуществляющим перевозку наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, требований статьи 21 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах" и порядка их перевозки, а также оформления необходимых для этого документов, установленного постановлением Правительства Российской Федерации от 12 июня 2008 г. N 449
	Соблюдение лицензиатом, осуществляющим отпуск, реализацию наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, и распределение указанных наркотических средств и психотропных веществ, требований статьи 23 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах" и порядка их распределения, отпуска и реализации, установленного постановлением Правительства Российской Федерации от 26 июля 2010 г. N 558
	Соблюдение лицензиатом, осуществляющим отпуск наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки II и III перечня, по рецептам, содержащим назначение наркотических средств и психотропных веществ, требований статей 25 и 26 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах"
	Соблюдение лицензиатом, осуществляющим производство и изготовление наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки II и III перечня, требований статей 17 и 27 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах"
	Соблюдение лицензиатом, осуществляющим уничтожение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, требований статьи 29 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах" и порядка их уничтожения, установленного постановлением Правительства Российской Федерации от 18 июня 1999 г. N 647
	Соблюдение лицензиатом, использующим наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в списки II и III перечня, в медицинских целях, требований статьи 31 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах"
	Соблюдение лицензиатом, использующим наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в списки I-III перечня, прекурсоры, внесенные в список I и таблицу I списка IV перечня, в научных и учебных целях, а также в экспертной деятельности, требований статей 34 и 35 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах"
	Соблюдение лицензиатом, осуществляющим деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня, требований статьи 37 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах" и порядка представления отчетов о деятельности, связанной с их оборотом, установленного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. N 644
	Соблюдение лицензиатом, осуществляющим деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня, требований статьи 39 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах" и порядка ведения и хранения специальных журналов регистрации операций, связанных с их оборотом, установленного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. N 644
	Наличие в штате лицензиата, осуществляющего деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I- III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, работников, имеющих среднее профессиональное, высшее профессиональное, дополнительное профессиональное образование и (или) специальную подготовку в сфере оборота наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, соответствующее требованиям и характеру выполняемых работ
	Повышение квалификации специалистов с фармацевтическим и медицинским образованием, осуществляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, не реже одного раза в 5 лет

_______________________   _______________________   _____________________

(наименование должности    (подпись руководителя     (инициалы, фамилия

руководителя юридического    юридического лица          руководителя

         лица)               или представителя      юридического лица или

                             юридического лица)         представителя

                                                      юридического лица)

                                           "____" ______________ 20___ г.

     МП

     ___________________

     (1)   Перечень  выполняемых  работ,  оказываемых  услуг  указывается

согласно  постановлению  Правительства Российской Федерации от 22.12.2011

N 1085  "О  лицензировании деятельности по обороту наркотических средств,

психотропных  веществ  и  их прекурсоров, культивированию наркосодержащих

растений".