Приложение 31. Заявление

Приложение 31

к Распоряжению администрации г.Красноярска

от 18 октября 2010 г. N 20-СОЦ

	01/02/017		Руководителю управления социальной защиты населения администрации ______________________________________ (наименование района) ________________ района в городе Красноярске
	(реестровый номер услуги)
			(фамилия, имя, отчество полностью,
			почтовый индекс и адрес проживания)
			(номер контактного телефона)

   _________________________

      (дата документа,

    проставляемая заявителем)

                                 Заявление

     Прошу предоставить компенсацию  стоимости  проезда за  счет  средств

краевого бюджета детям до 18 лет, нуждающимся в амбулаторной консультации

и обследовании, а также в стационарном лечении,  которое  не  может  быть

осуществлено  по   месту  жительства,  по  заключению  государственных  и

муниципальных учреждений здравоохранения, на моего ребенка (детей):

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. ребенка полностью, дата рождения)

________________________________________________________________________,

                 (Ф.И.О. ребенка полностью, дата рождения)

проходившего(-их)  амбулаторное консультирование и  обследование в

_________________________________________________________________________

                 (наименование учреждения здравоохранения)

с ____________________________ по ________________________________,

а также сопровождающее его лицо (указать - мать, бабушка и т.д.)

________________________________________________________________________.

                       (Ф.И.О. сопровождающего лица)

     Компенсацию прошу перечислить на расчетный счет N __________________

в отделении N __________________________________________________________.

                                 (наименование банка)

     Приложения*:

     1. Копии страниц 2, 3, 4, 5,  16,  17  паспорта  заявителя на ___ л.

в 1 экз.

     2. Копия свидетельства о  рождении  или  паспорта  ребенка на ___ л.

в 1 экз.

     3. Копии  документов,  подтверждающих  право представлять   интересы

ребенка (для заявителей,  не  являющихся  родителями  ребенка), на ___ л.

в 1 экз.

     4. Копия справки  о  размере  среднедушевого дохода семьи,  выданная

органом местного самоуправления, на ___ л. в 1 экз.

     5. Копия  документа   о   направлении  ребенка    на    амбулаторное

консультирование  и  обследование,  а  также  на   стационарное  лечение,

выданного государственным или  муниципальным учреждением  здравоохранения

по месту жительства (а при  их отсутствии - медицинской  организацией,  в

которой в порядке, установленном законодательством Российской  Федерации,

размещено  государственное  и (или)  муниципальное  задание  на  оказание

медицинской помощи) по форме 057/у-04 или органом  исполнительной  власти

Красноярского края в области здравоохранения (если гражданин направляется

в  организацию   здравоохранения,    расположенную  за  пределами  края),

на ___ л. в 1 экз.

     6. Копия документа, подтверждающего факт  прохождения  амбулаторного

консультирования,   обследования  или  стационарного  лечения,  выданного

соответствующей организацией здравоохранения, на ___ л. в 1 экз.

     7. Проездные документы (билеты) ребенка  в  соответствии  с   датами

документа,    подтверждающего      факт      прохождения    амбулаторного

консультирования,  обследования   или   стационарного   лечения на ___ л.

в 1 экз.

     8. Копии страниц 2, 5 паспорта сопровождающего лица (в  случае  если

указанное лицо не является родителем  или  иным  законным  представителем

сопровождаемого ребенка) на ___ л. в 1 экз.**

     9. Реквизиты счета,  открытого  в  кредитной  организации, на ___ л.

в 1 экз.**

     10. Проездные документы (билеты) сопровождающего лица в соответствии

с датами  документа,  подтверждающего  факт   прохождения   амбулаторного

консультирования,  обследования или стационарного лечения сопровождаемого

ребенка, на ___ л. в 1 экз.**

     Всего приложений на ___ листах.

___________________

* Копии документов, не заверенные организацией, выдавшей  соответствующий

документ, или нотариально, представляются с предъявлением оригинала.

** Документы предоставляются в случае сопровождения ребенка.

	(подпись заявителя)

	Регистрационный номер заявления	Дата, время принятия заявления	Документы, удостоверяющие личность заявителя, проверены. Заявление принял
			Ф.И.О.	Подпись

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер  заявления ________________________________________

Документы принял:

Дата ________ Ф.И.О. специалиста __________ подпись специалиста _________