Приложение N 5. Заявление кадрового сотрудника разведки о предоставлении единовременной выплаты

Приложение N 5
к Перечню (п. 3)

                                                                    Форма

                                  Руководителю организационной структуры

                                       органа внешней разведки

                                Министерства обороны Российской Федерации

                                от_______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                    (наименование воинской должности

                                _________________________________________

                                             (должности)

                               Заявление

     Прошу Вас рассмотреть вопрос о предоставлении мне     единовременной

выплаты, установленной постановлением Правительства Российской  Федерации

от 29 января 2005 г. N 45, в связи с гибелью (смертью)моего (моей) ______

_________________________________________________________________________

   (родственное отношение к члену семьи, погибшему (умершему) в связи с

_________________________________________________________________________

  исполнением сотрудником своих функциональных обязанностей, связанных с

_________________________________________________________________________

     осуществлением специальной деятельности; фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

               погибшего (умершего) члена семьи)

    Одновременно сообщаю, что у__________________________________________

                                (фамилия, инициалы погибшего (умершего)

имеются другие члены семьи:

1._______________________________________________________________________

          (родственные отношения, фамилии, имена, отчества, адреса)

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

  К заявлению прилагаю следующие документы:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

5._______________________________________________________________________

"_____"_____________  _____г.

                     Подпись заявителя______________________

М.П.                 Подпись______________________________заверяю.

                               (фамилия, инициалы)

     _______________________________________________________________

      (должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего лица)